Зрелость шейки матки

В чем суть проблемы?

Второй период родов является периодом потуг, который начинается с момента полного раскрытия шейки матки (до 10 см) и заканчивается рождением ребенка.Дистресс плода, медленное течение родов, истощение организма матери или медицинское состояние, при котором длительные потуги опасны, могут осложнить этот этап.Давление на дно матки путем нажатия на живот матери по направлению к родовому каналу часто используется для содействия спонтанным вагинальным родам, сокращения продолжительности второго периода и уменьшения необходимости инструментальных родов (с помощью щипцов или вакуума) или кесарева сечения.Это особенно актуально в условиях ограниченных ресурсов, при которых возможности оперативных родов ограничены или отсутствуют. Надавливание рукой может осуществляться каждый раз при сокращении матки. В качестве альтернативы можно использовать надувной бандаж для оказания давления во время схваток.

Этот обзор был направлен на то, чтобы выяснить, содействует ли давление на дно матки во время схваток в течение второго периода родов вагинальным родам, и становится ли это причиной каких-либо отрицательных последствий для женщины или ее нерожденного ребенка.

Почему это важно?

Длительные роды иногда могут быть опасны для некоторых женщин и их младенцев. Иногда женщина и нерожденный ребенок могут быть истощены во время родов. Во многих регионах есть подготовленные профессионалы для оказания помощи с применением вакуум-экстрактора, щипцов или кесарева сечения. Однако в других регионах часто отсутствуют эти ресурсы, и длительные роды могут быть опасными для жизни. Давление на дно матки может способствовать родам. Это также может увеличить осложнения у ребенка и матери. Эта тема не так глубоко изучена, и важно знать, как этот метод может повлиять на женщин и их младенцев.

Какие доказательства мы обнаружили?

В этот обновленный Кокрейновский обзор были включены 9 рандомизированных контролируемых испытаний с участием 3948 женщин (дата поиска 30 сентября 2016 года). Пять исследований (включающие 3057 женщин) рассмотрели ручное давление на дно матки в сравнении с отсутствием давления на дно матки, и четыре исследования (включающие 891 женщину) рассмотрели давление на дно матки с применением надувного бандажа.

Мы не обнаружили доказательств того, что ручное давление на дно матки обеспечило разницу в числе женщин, рожавших вагинальным путем в течение определенного времени (доказательства очень низкого качества) или у которых были инструментальные роды, кесарево сечение или вагинальные роды (доказательства очень низкого качества). Ручное давление на дно матки не повлияло на длительность родов (доказательства очень низкого качества). Число младенцев, которые плохо перенесли роды и имели низкий уровень pH крови артерии пуповины или низкие показатели по шкале Апгар, было одинаковым, независимо от того, оказывалось ли давление на дно матки матери или нет (все доказательства низкого качества). В обеих группах не было случаев смерти младенцев. В исследованиях не сообщали о возможных серьезных проблемах или смерти женщин.

У первородящих женщин давление на дно матки при помощи надувного бандажа могло привести к тому, что у меньшего числа женщин были инструментальные роды или кесарево сечение (доказательства очень низкого качества), однако доказательства были нечеткими. У этих женщин, у которых использовали надувной бандаж, потуги длились меньше, чем у женщин без надувного бандажа (доказательства очень низкого качества). Надувной бандаж не сыграл никакой роли для числа женщин, перенесших кесарево сечение, родивших младенцев с низким уровнем pH крови артерии пуповины или низким показателем по шкале Апгар через пять минут после рождения (доказательства очень низкого качества). Ни в одном исследовании не сообщали о том, родили ли женщины в течение определенного времени, о числе умерших младенцев, о возможных серьезных проблемах или о смерти женщин.В исследованиях не использовали надувные бандажи для повторно рожавших женщин.

Что это значит?

Недостаточно доказательств из рандомизированных контролируемых испытаний, чтобы показать, является ли ручное давление на дно матки или давление на дно матки с помощью надувного бандажа эффективными способами сокращения потужного периода родов и предотвращения оперативных родов, а также доказательств того, являются ли эти методы безопасными. Таким образом, в настоящее время нет достаточных доказательств для поддержки использования давления на дно матки любым способом во втором периоде родов.

Будущие исследования должны быть высокого качества, четко описывать применение давления на дно матки и уделять внимание обеспечению безопасности будущего ребенка, исходам со стороны промежности, долгосрочным исходам у матерей и их удовлетворенности.

УЗИ аппарат HM70A

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

При нормальном течении беременности ближе к ее окончанию отмечаются предродовые сокращения матки, которые чаще всего безболезненны, в основном возникают ночью и приводят к укорачиванию и размягчению шейки матки, и приоткрытию шеечного канала.

К основным видам аномалий родовой деятельности относят патологический прелиминарный период, первичную и вторичную слабость родовой деятельности, чрезмерно сильную родовую деятельность, дискоординацию родовой деятельности и тетанус матки.

Патологический прелиминарный период

В отличие от нормальных предродовых скоращений матки патологический прелиминарный период характеризуется спастическими, болезненными и беспорядочными сокращениями матки и отсутствием структурных изменений со стороны шейки матки, что является признаком дородового нарушения ее сократительной функции. Патологический прелиминарный период может продолжаться до нескольких суток. Частым осложнением патологического прелиминарного периода является несвоевременное излитие околоплодных вод. Основными причинами, которые приводят к развитию данного осложнения являются: нервный стресс; эндокринные и обменные нарушения; воспалительные изменения матки, возраст первородящей старше 30 лет и младше 17 лет.

Лечение патологического прелиминарного периода должно быть направлено на ускорение «созревания» шейки матки, снятие некоординированных болезненных сокращений матки. При утомлении и повышенной раздражительности пациентке назначают медикаментозный сон-отдых, успокаивающие препараты (настойка пустырника, сбор успокоительных трав, корень валерианы); спазмолитики; обезболивающие препараты; β-миметики (гинипрал, партусистен). Для срочной подготовки шейки матки к родам используют препараты на основе простагландина Е2, которые вводят в цервикальный канал или задний свод влагалища. Длительность лечения патологического прелиминарного периода не должна превышать 3-5 дней. При «зрелой» шейке матки с учетом благоприятной акушерской ситуации возможно раннее вскрытие плодного пузыря и ведение родов через естественные родовые пути. При отсутствии эффекта от проводимой терапии, сохранении «незрелости» шейки матки, целесообразно выполнение кесарева сечения.

Слабая родовая деятельность

Слабость родовой деятельности характеризуется недостаточной силой и продолжительностью сокращений матки, увеличением промежутков между схватками, нарушением их ритмичности, замедлением раскрытия шейки матки, задержкой продвижения плода. Различают первичную и вторичную слабость родовой деятельности. При первичной слабости схватки с самого начала родов слабые и неэффективные. Вторичная слабость возникает на фоне нормально начавшейся родовой деятельности. Слабость родовой деятельности приводит к затяжному течению родов, гипоксии плода, утомлению роженицы, удлинению безводного промежутка, инфицированию родовых путей, развитию воспалительных осложнений, кровотечениям в родах и послеродовом периодах. Причины слабости родовых весьма многочисленные. Основными среди них являются нарушения механизмов регулирующих родовой процесс, к которым относятся: изменения функции нервной системы в результате стресса, расстройства эндокринных функций, нарушения менструального цикла, заболевания обменного характера. В целом ряде случаев слабость родовых сил обусловлена такими патологическими изменениями матки, как пороки развития, воспалительные явления, перерастяжение. Недостаточность сократительной деятельности во время родов возможна также при наличии крупного плода, при многоплодии, многоводии, миоме матки, переношенной беременности, у женщин с выраженным ожирением. Среди причин вторичной слабости родовой деятельности, кроме уже перечисленных следует отметить утомление роженицы в результате длительных и болезненных схваток, препятствие рождающемуся плоду из-за несоответствия размеров головки и таза, при неправильном положении плода, при наличие опухоли в малом тазу.

Основным методом лечения слабости родовой деятельности является родостимуляция при вскрытом плодном пузыре, которая заключается во внутривенном капельном введении лекарственных препаратов, усиливающих сократительную активность матки (окситоцин, простагландин F2a). Значительный эффект при лечении слабости родовых сил может быть получен при сочетании простагландина F2a с окситоцином. При утомлении роженицы, выявлении слабости родовых сил в ночное время, при плохой готовности шейки к родам или малом открытии ее, лечение следует начинать с предоставления женщине отдыха в течение 2 — 3 ч (акушерский наркоз). В противном случае проведение родостимуляции может еще больше осложнить течение родов. После отдыха осуществляют влагалищное исследование для определения акушерской ситуации и оценивают состояние плода. После сна родовая деятельность может усилиться, и дальнейшее лечения не требуется. Если же родовая деятельность остается недостаточной, назначают стимулирующие матку средства. Противопоказаниями к стимуляции родовой деятельности являются: несоответствие между размерами плода и таза матери, наличие рубца на матке после кесарева сечения или после удаления узлов миомы матки, симптомы угрожающего разрыва матки, предшествующие тяжелые септические заболевания половых органов. Если при введении препаратов, усиливающих сокращения матки в течение 2 ч не наблюдается динамики раскрытия шейки матки или состояние плода ухудшается, то дальнейшее введение препаратов нецелесообразно. В этой ситуации следует решать вопрос в пользу оперативного родоразрешения. Выбор метода зависит от конкретной акушерской ситуации. При слабости родовой деятельности в первом периоде родов следует выполнить кесарево сечение. Во втором периоде родов целесобразным является наложение выходных акушерских щипцов или выполнение вакуум-экстракции.

Бурная родовая деятельность

Чрезмерно сильная, бурная родовая деятельность характеризуется очень сильными и/или частыми схватками и потугами (через 1- 2 мин), которые могут приводить к стремительным (1 — 3 ч) или быстрым (до 5 ч) родам. Изгнание плода происходит иногда за 1-2 потуги. Бурная родовая деятельность представляет опасность для матери и плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища, клитора, промежности; возможна преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты или развитие кровотечения. Частые, очень сильные схватки и стремительное изгнание плода нередко приводят к гипоксии и родовой травме плода.

При коррекции бурной родовой деятельности роженице придают положение на боку, противоположном позиции плода, которое она сохраняет до конца родов. Вставать роженице не разрешают. Для регуляции и снятия чрезмерной родовой деятельности применяют внутривенное введение сернокислой магнезии, токолитических препаратов (партусистен, гинипрал и др.), добиваясь уменьшения числа схваток до 3-5 за 10 мин.

Тетанус матки

Тетания матки встречается редко. При этом матка совершенно не расслабляется, а все время остается в состоянии тонического напряжения, что обусловлено одновременным возникновением нескольких водителей ритма в различных участках матки. При этом сокращения различных отделов матки не совпадают друг с другом. Отсутствует суммарный эффект действия от сокращения матки, что приводит к замедлению и остановке родов. Из-за существенного нарушения маточно-плацентарного кровообращения развивается выраженная гипоксия плода, что проявляется в нарушении его сердечной деятельности. Степень раскрытия маточного зева уменьшается по сравнению с данными предыдущего влагалищного исследования. У роженицы может повышаться температура тела и развиться хориоамнионит, ухудшающий прогноз для матери и плода. Тетания матки может быть одним из симптомов таких серьезных осложнений, как угрожающий или начавшийся разрыв матки, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причинами этой аномалии являются наличие значительных препятствий на пути продвижения плода, узкий таз, опухоль, необоснованное, ошибочное назначение родостимулирующих препаратов.

При лечении тетания матки используют наркоз. Часто после наркоза родовая деятельность нормализуется, и роды заканчиваются самопроизвольно. При тетании матки, являющейся симптомом ее разрыва, при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, механическом препятствии прохождению плода выполняют кесарево сечение. Если имеет место полное открытие шейки матки, то под наркозом извлекают плод с помощью акушерских щипцов или за ножку (при тазовом предлежании).

Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности характеризуется беспорядочными сокращениями различных отделов матки вследствие смещения зоны водителя ритма. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом не соблюдается синхронность сокращения и расслабление отдельных участков матки. Несинхронно могут сокращаться левая и правая половины матки, чаще же это относится к нарушению процессов сокращения в нижнем ее отделе. Схватки становятся болезненными, спастическими, неравномерными, очень частыми (6-7 за 10 мин) и длительными. Между схватками матка полностью не расслабляется. Поведение роженицы беспокойное. Могут быть тошнота и рвота. Наблюдаются затруднение мочеиспускания. Несмотря на частые, сильные и болезненные схватки, раскрытие маточного зева происходит очень медленно или же вовсе не прогрессирует. При этом плод почти не продвигается по родовым путям. Из-за нарушений сокращения матки, а также вследствие неполного расслабления матки между схватками нередко развивается выраженная гипоксия плода, возможно также и вознркновение внутричерепной травмы плода. Дискоординация маточных сокращений часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод. Шейка матки становится плотной, края маточного зева остаются толстыми, тугими и не поддаются растяжению. Развитию дискоординированной родовой деятельности способствуют отрицательный настрой роженицы к родам, возраст первородящей старше 30 лет, несвоевременное излитие околоплодных вод, грубые манипуляции в процессе родов, аномалии развития и опухоли матки.

При лечении дискоординации родовой деятельности, которое направлено на устранение чрезмерного тонуса матки, используют успокаивающие средства, препараты устраняющие спазм, обезболивающие и токолитические препараты. Наиболее оптимальным способом обезболивания является эпидуральная анестезия. Роды ведут при постоянном врачебном контроле и мониторном наблюдении за сердечной деятельностью плода и сокращениями матки. При неэффективном лечении, а также при наличии дополнительных осложнений целесообразно выполнить кесарево сечение без попытки проведения корригирующей терапии.

Профилактика аномалий родовой деятельности

С целью профилактики аномалий родовой деятельности необходимо тщательное соблюдение лечебно-охранительного режима, бережное и безболезненное ведение родов. Медикаментозную профилактику проводят при наличии факторов риска развития аномалий сократительной деятельности матки: юный и пожилой возраст первородящих; отягощенный акушерско-гинекологический анамнез; указание на хроническую инфекцию; наличие соматических, нейроэндокринных и психоневрологических заболеваний, вегетативно-сосудистых нарушений, структурной неполноценности матки; фетоплацентарная недостаточность; перерастяжение матки из-за многоводия, многоплодия или крупного плода.

Женщинам, входящим в группу риска развития аномальной родовой деятельности необходимо проводить физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, обучить методам мышечного расслабления, контролю за тонусом мускулатуры, навыкам снижения повышенной возбудимости. Ночной сон должен составлять 8-10 ч, дневной отдых не менее 2-3 ч. Предусматриваются длительное пребывание на свежем воздухе, рациональное питание.

Экспертный класс по доступной цене. Монокристальные датчики, полноэкранный режим отображения, эластография, 3D/4D в корпусе ноутбука. Гибкая трансформация в стационарный сканер при наличии тележки.

В последние годы значительно повысилась частота индукции и преиндукции родов. Необходимость подготовки шейки матки к родам, как правило, связана с такими состояниями, как перенашивание беременности, преэклампсия, изосенсибилизация по резус-фактору или системе AB0, а также с тенденцией к макросомии и рождению крупного плода, преждевременным излитием околоплодных вод в доношенном сроке, рядом экстрагенитальных и онкологических заболеваний матери, требующих досрочного .
Степень зрелости шейки матки в клинической практике оценивается по модифицированной шкале Бишопа, которая используется для прогнозирования успешной индукции родов. Зрелой считается шейка матки с оценкой по шкале Бишопа более 10 баллов, что является одним из критериев для проведения плановой амниотомии, а также предиктором самопроизвольного начала родовой деятельности (табл. 1). При оценке по шкале Бишопа от 0 до 6 балов шейка матки считается незрелой.
Таблица 1
Оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа

Важную роль в определении степени зрелости шейки матки играет ее консистенция (степень размягчения), поэтому объективная оценка зрелости (жесткости) шейки матки методом ультразвуковой эластографии может быть полезна при прогнозировании исхода преиндукции и индукции родовой деятельности. Согласно метаанализу, проведенному A.S. Hatfield и соавт. в 2007 году, эхографически определенная длина шейки матки не связана с исходом индукции родов. В связи с этим разработаны два подхода к эластографии шейки матки для количественного и объективного определения ее жесткости: компрессионная эластография и эластография сдвиговой волной. Количество исследований, в которых данный метод применяется с целью предикции преждевременных родов и индукции родов, увеличивается с каждым годом.
На сегодняшний день существует два подхода к эластографической оценке плотности шейки матки: качественная (цветовая кодировка эластичности тканей), которая осуществляется визуально, и количественная оценка — расчет коэффициента жесткости (Strain Ratio — отношение степеней плотности измеряемой и референсной ткани). В ряде исследований используется именно коэффициент жесткости как более объективный и оператор-независимый показатель.
Цель исследования — провести комплексную оценку эффективности комбинированного метода подготовки шейки матки к родам при помощи расширителей DILAPAN-S в сочетании с пероральным приемом мифепристона.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В проспективное когортное исследование вошли 200 беременных женщин в возрасте от 23 до 38 лет (средний возраст — 29,6 ± 3,38 года) и сроком беременности от 259 до 284 дней (средний срок — 276,4 ± 6,2 дня). Критериями включения в исследование были одноплодная беременность, головное предлежание плода, срок гестации 37 недель и более, неготовность мягких родовых путей к родам (оценка по шкале Бишопа от 0 до 6 баллов).
Показаниями к преиндукции родов стали тенденция к перенашиванию или рождению крупного плода, соматические заболевания, осложняющие течение беременности (хроническая АГ, заболевания почек, хронические заболевания легких, антифосфолипидный синдром, СД), и онкологические заболевания, требующие досрочного родоразрешения, а также длительно текущая умеренно выраженная преэклампсия, или преэклампсия средней тяжести (МКБ-10), не поддающаяся медикаментозной коррекции; явления изосенсибилизации по резус-фактору или системе ABO (с учетом клинико-лабораторных данных).
В 1-ю группу были включены 50 беременных, у которых для подготовки шейки матки к родам использовали 4 расширителя DILAPAN-S в сочетании с двукратным пероральным приемом 200 мг мифепристона с интервалом 24 ч. Осмодилататоры вводили на срок до 12 ч. При этом DILAPAN-S устанавливали одновременно с приемом второй таблетки мифепристона.
Во 2-ю группу вошли 50 беременных, подготовку шейки матки у которых осуществляли только при помощи введения 4 расширителей DILAPAN-S. У 50 пациенток 3-й группы подготовку к родам производили путем введения в шейку матки катетера Фолея на срок до 12 ч. У 50 пациенток 4-й группы подготовка мягких родовых путей осуществлялась с помощью двукратного интрацервикального введения геля, содержащего простагландин Е2 в дозе 0,5 мг, с интервалом 6 ч.
Зрелость шейки матки оценивали по шкале Бишопа в модификации J. Burnett (см. табл. 1) и методом ультразвуковой эластографии. В ходе исследования все участницы были разделены на три подгруппы в зависимости от степени зрелости шейки матки (по шкале Бишопа) до начала преиндукции родов. В подгруппу А (n = 66) были включены пациентки с оценкой зрелости шейки матки от 0 до 2 баллов; в подгруппу Б (n = 69) — 3–4 балла; в подгруппу В (n = 65) — 5–6 баллов. Из каждой подгруппы методом случайной выборки отобраны по 10 пациенток для оценки плотности шейки матки до и после преиндукции при помощи соноэластографии.
Эластографическое исследование проводили на ультразвуковом аппарате Hitachi Preirus (Япония) траснвагинально датчиком с частотой 6 МГц. Рассчитывали коэффициент жесткости и осуществляли качественную оценку, согласно следующей классификации:
1-й эластотип имеет однотонное окрашивание, картируется зеленым цветом, характеризует участок ткани как эластичный;
2-й эластотип имеет мозаичное окрашивание зеленым и синим цветами, также характеризует картируемый участок как эластичный;
3-й эластотип имеет двойное окрашивание, картируется синим цветом в центральной части и зеленым цветом по периферии, характеризует анализируемую ткань как эластичную с локальными зонами уплотнения;
4-й эластотип имеет однородное окрашивание, картируется синим цветом, характеризует участок шейки матки как плотный.
Для статистической обработки данных использовали электронные таблицы Microsoft Excel и пакет программ Statgraf (США). Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (р). Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Средний возраст пациенток составил 29,6 ± 3,38 года и не различался в группах сравнения (табл. 2). Не было и значимых различий в паритете родов, степени зрелости шейки матки по Бишопу (табл. 3) и оценке эластичности шейки матки (Strain Ratio) в группах сравнения до преиндукции (табл. 4).

Таблица 2
Возраст беременных в группах сравнения, годы (M ± m)

Таблица 3
Оценка зрелости шейки матки у беременных в группах сравнения до преиндукции по шкале Бишопа, баллы (M ± m)

Таблица 4
Оценка жесткости шейки матки у беременных (Strain Ratio) в группах сравнения до преиндукции (M ± m)

При анализе показателей зрелости шейки матки (по Бишопу) после преиндукции наибольшую эффективность показало комбинированное использование DILAPAN-S и мифепристона по сравнению как с применением только DILAPAN-S, так и с введением катетера Фолея и интрацервикальным введением простагландина Е2.
При этом в подгруппе 1Б введение DILAPAN-S в сочетании с приемом мифепристона не имело преимуществ по сравнению с монотерапией DILAPAN-S в подгруппе 2Б. Это указывает на допустимость экономии мифепрестинона у беременных с изначальной степенью зрелости шейки матки 3–4 балла.
Монотерапия DILAPAN-S более эффективна для подготовки шейки матки к родам, чем катетр Фолея (p < 0,05), но сопоставима по эффективности с введением простагландина Е2. В то же время мы не выявили значимые отличия катера Фолея от интрацервикального введения геля, содержащего простагландин Е2 (табл. 5).

Таблица 5
Оценка зрелости шейки матки у беременных в группах сравнения после преиндукции по шкале Бишопа, баллы (M ± m)

Принимая во внимание, что оценка зрелости шейки матки по Бишопу не лишена некоторого субъективизма со стороны врача, были дополнительно изучены эхоэластограммы шейки матки беременных из групп сравнения для повышения объективности исследования.
При эхоэластографии шейки матки пациенток 1А подгруппы до преиндукции на протяжении всей длины ткань окрашивалась преимущественно синим цветом, что характеризовало ее как плотную. После подготовки к родам на всем протяжении шейка матки окрашивалась преимущественно зеленым цветом, что характеризовало ее как эластичную (рис. 1).

Рис. 1. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 1А подгруппы. Strain Ratio 6,1 до (А) и 1,4 после преиндукции (Б). Здесь и далее в статье иллюстрации авторов

В подгруппе 1Б при эхоэластографии шейка матки окрашивалась с преобладанием зеленого и голубого цветов и лишь к области наружного зева — с участками синего цвета, что свидетельствовало о локальном уплотнении ткани в области наружного зева. На остальном протяжении шейка матки имела среднюю плотность. После подготовки к родам по всей длине шейки матки, включая область внутреннего и наружного зева, преобладал зеленый цвет, что характеризовало ткань как мягкую и эластичную (рис. 2).
Рис. 2. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 1Б подгруппы. Strain Ratio 3,24 до (А) и 1,08 после преиндукции (Б)

При эхоэластографии шейки матки у пациенток 1В подгруппы ввиду первоначально высокой балльной оценки зрелости шейки матки определялись мягкая структура и смешанная окраска с преобладанием зеленого и красного цветов. Цветовая палитра характеризовала ее как эластичную. После подготовки к родам ткань имела смешанную окраску на всем протяжении шейки матки, включая область внутреннего зева, что указывало на ее мягкость и эластичность (рис. 3).

Рис. 3. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 1В подгруппы. Strain Ratio 2,22 до (А) и 1,22 после преиндукции (Б)

Сравнительное изучение эхоэластограмм шейки матки беременных, которым с целью преиндукции проводилась интрацервикальная осмотическая дилатация DILAPAN-S, показало, что в подгруппе 2А ткани имели плотную структуру. Синий цвет преобладал на протяжении всей шейки матки. Цветовая палитра расценивала ее как плотную. После подготовки вся шейка матки окрашивалась преимущественно зеленым цветом с небольшими включениями синего, что указывало на положительную динамику в ее созревании. Однако элементы синего окрашивания все же свидетельствовали о наличии в структуре мышечных волокон плотных элементов (рис. 4).

Рис. 4. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 2А подгруппы. Strain Ratio 6,37 до (А) и 1,88 после преиндукции (Б)

При эластографии шейки матки пациенток из 2Б подгруппы выявлено преобладание зеленого и голубого окрашивания шейки матки. Только в области наружного зева имелись участки синего цвета. Цветовая палитра свидетельствовала о более плотной структуре наружного зева. После подготовки к родам происходило изменение окраски тканей на зеленый цвет, что характеризовало шейку матки как эластичную (рис. 5).

Рис. 5. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 2Б подгруппы. Strain Ratio 2,87 до (А) и 1,54 после преиндукции (Б)

У участниц подгруппы 2В по всей длине шейка матки окрашивалась с преобладанием зеленого и красного цветов, что указывало на ее мягкую структуру, и только область внутреннего зева имела голубую окраску, что говорило о повышенной жесткости тканей в этой зоне. При повторном осмотре на всем протяжении шейка матки и область внутреннего зева имели смешанную окраску, которая характеризовала шейку матки как мягкую и эластичную (рис. 6).

Рис. 6. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 2В подгруппы. Strain Ratio 2,13 до (А) и 1,15 после преиндукции (Б)

При сравнении подгрупп 2-й группы повышение изначальной оценки по шкале Бишопа (см. табл. 5) ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,37 ± 0,28 (2А) до 2,21 ± 0,12 (2В), p < 0,05 (см. табл. 4). Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа у пациенток 2-й группы после преиндукции родов значимо не изменилась: 10,0 ± 0,33 (2А) и 10,3 ± 0,45 (2В). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности использования DILAPAN-S для подготовки шейки матки к родам вне зависимости от изначальной зрелости шейки матки. При этом Strain Ratio после преиндукции родов был тем ниже, чем выше зрелость шейки матки до нее.
У пациенток 3А подгруппы ткани имели эхографическую характеристику жестких и малоэластичных структур, и цветовая палитра характеризовала ее как упругую (рис. 7).
При повторном осмотре у женщин, у которых с целью преиндукции применяли катетер Фолея, шейка матки на протяжении 2/3 своей длины окрашивалась уже преимущественно зеленым цветом (см. рис. 7).

Рис. 7. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 3А подгруппы. Strain Ratio 6,25 до (А) и 2,13 после преиндукции (Б)

При эхоэластографии шейки матки пациенток 3Б подгруппы наблюдалось окрашивание в зеленый цвет с сочетанием включений голубого и отдельных элементов синего. Только область внутреннего зева имела голубую окраску, указывающую на повышенную упругость. При повторном осмотре определялось смещение окрашивания в область зеленого цвета и исчезновение синего и голубого (рис. 8).
Рис. 8. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 3Б подгруппы. Strain Ratio 3,24 до (А) и 1,58 после преиндукции (Б)

В 3В подгруппе шейка матки окрашивалась в зеленый цвет с включением красного. При повторном осмотре наблюдалось более равномерное распределение красного цвета среди участков, окрашенных в зеленые тона, что указывало на повышение эластичностей тканей (pис. 9).

Рис. 9. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 3В подгруппы. Strain Ratio 2,32 до (А) и 1,58 после преиндукции (Б)

Согласно данным участниц подгрупп 3-й группы, повышение начальной оценки по шкале Бишопа ожидаемо сопровождалось снижением Strain Ratio с 6,14 ± 0,5 до 2,32 ± 0,09 (p < 0,05). Оценка зрелости шейки матки по шкале Бишопа у пациенток 3-й группы после преиндукции родов в подгруппе А была значимо ниже, чем в подгруппах Б и В; значимой разницы между подгруппами Б и В не установлено. Это дает основания утверждать, что эффективность катетера Фолея достаточно высока при зрелости шейки матки от 3 до 6 баллов и неудовлетворительна при оценке до 2 баллов по шкале Бишопа. При этом Strain Ratio после преиндукции родов был тем ниже, чем выше была зрелость шейки матки до нее.
При эхоэластографии шейки матки у пациенток 4А подгруппы определялась характерная картина для тканей, имеющих плотную структуру (рис. 10).

Рис. 10. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 4А подгруппы. Strain Ratio 6,19 до (А) и 2,47 после преиндукции (Б)

Шейка матки окрашивалась преимущественно синим цветом. После преиндукции простагландином Е2 происходило позеленение тканей, однако синее окрашивание по-прежнему присутствовало, что характеризовало шейку матки как тугоэластическую (см. рис. 10). Изменение индекса жесткости по сравнению с подгруппами А трех других групп было наименьшим (табл. 6), что указывало на неудовлетворительный эффект подготовки простагландином Е2шейки матки зрелостью до 2 баллов.

Таблица 6
Оценка жесткости шейки матки у беременных (Strain Ratio) в группах сравнения после преиндукции (M ± m)

При проведении эхоэластографии шейки матки у беременных 4Б подгруппы определялась картина, характерная для тканей, имеющих плотную структуру. Цветовая гамма свидетельствовала о наличии в шейке матки локальных уплотнений (Strain Ratio 3,07). После преиндукции простагландином Е2 происходило изменение окраски на зеленый цвет, что характеризовало шейку матки как упругую (pис. 11). Тем не менее изменение индекса жесткости по сравнению со всеми другими подгруппами также было наименьшим (см. табл. 6).

Рис. 11. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 4Б подгруппы. Strain Ratio 3,07 до (А) и 1,60 после преиндукции (Б)

При интерпретации визуального ряда эхоэластограмм шейки матки у пациенток 4В подгруппы обращало на себя внимание, что шейка матки имела смешанную окраску на всем протяжении с преобладанием зеленого и красного цветов. После преиндукции простагландином Е2 у шейки матки сохранялись смешанные оттенки на протяжении всей длины, включая область внутреннего зева, но при этом ее эластичность увеличилась (pис. 12).
Рис. 12. Эхоэластограмма шейки матки пациентки 4В подгруппы. Strain Ratio 2,19 до (А) и 1,43 после преиндукции (Б)

Таким образом, согласно эхоэластографии, только у беременных 1-й группы произошли значимые изменения мягкости и упругости шейки матки. После подготовки шейки матки наименьшие показатели эхоэластограммы отмечены в подгруппах А–В 1-й группы. Хороший результат по повышению зрелости шейки матки также зафиксирован во 2А подгруппе.
Происходило статистически значимое снижение Strain Ratio в подгруппе 2А по сравнению с 4А, что указывало на бо́льшую эффективность DILAPAN-S в монотерапии по сравнению с введением простагландина Е2 у пациенток со зрелостью шейки матки не более 2 баллов (см. табл. 6).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отмечена более высокая эффективность комбинированного применения DILAPAN-S и мифепристона по сравнению с остальными способами подготовки шейки матки к родам. Эффективность данного метода подтверждена как субъективной оценкой зрелости шейки матки по шкале Бишопа, так и объективной оценкой с использованием эхоэластографии для определения цветового эластотипа и расчета коэффициента жесткости (Strain Ratio).

Матка здоровой женщины — это эластичный орган, необходимый для развития плода. В процессе родоразрешения она сокращается, это называется схватками. Если орган имеет рубцы или врожденные анатомические особенности, врачи говорят о наличии тугой шейки матки. Во время родов такое состояние затрудняет ее сглаживание. Это вызывает сильные боли и затруднение прохода головки по родовым путям.

Что норма, а что патология?

Шейка матки (ШМ) открывается во влагалище. Гинеколог проводит осмотр органа во время приема с помощью зеркала. Через зев проходит цервикальный канал, в норме он заполнен слизью, которая непроницаема для чужеродных микроорганизмов и сперматозоидов. В середине менструального цикла проницаемость пробки снижается, давая доступ мужским половым клеткам для оплодотворения.

Особенность строения заключается в том, что матка представлена мышечной тканью, а ее шейка — соединительной. В последней находится много коллагеновых волокон, мышечная ткань представлена небольшим количеством.

Здоровая ШМ имеет гладкую ткань розового цвета, ее секрет прозрачный. Форма зева (отверстия) зависит от количества родов, у не рожавших он круглый, если родов было много —вытянутой формы.

Важно! Осмотр ШМ производится для того, чтобы исключить развитие эрозии, воспаления или вовремя обнаружить предраковое состояние. В процессе наблюдения за женщиной, врач может предотвратить появление рубцов, это снизит риск ригидности во время родовой деятельности.

Если у женщины имеется заболевание или патологические состояния, это видно гинекологу при визуальном осмотре:

1. Эрозия (эктопия) — это изменение наружной области ШМ, ее дефект. Меняется цвет покровов до темно-розового, атипические очаги приобретают белый оттенок.
2. Полип — нарост розового, белого цвета, образующийся при хроническом воспалении, травме или дисбалансе гормонального фона.
3. Цервицит — воспаление ШМ, при котором цвет меняется на красный. Чем дольше происходит изменение, тем толще становится ткань.
4. Соединительнотканные рубцы отличаются по цвету от основной ткани (более темные), опасны для процесса деторождения, так как снижают эластичность ткани.

Все эти процессы вызывают снижение маточной подвижности. В процессе обычной жизнедеятельности они не вызывают дискомфорта. Некоторые пациентки могут не знать о патологии. Проблема появляется во время предродового осмотра, когда врач выясняет, что шейка слишком тугая. Это состояние вызывает множество осложнений во время родов.

Причины развития ригидности шейки матки

К ригидности приводят послеоперационные рубцы, которые пролегают глубоко до самого зева, нарушая эластичность и подвижность органа. Такие рубцы формируются после:

• сложных родов с разрывами;
• пластических операций на органе;
• процедур по прижиганию и удалению эрозии;
• резекции матки (например, при опухолях).

У старородящих пациенток (женщины после 30 лет) частым явлением становится фиброзное перерождение тканей шейки – замещение эластичной ткани на более грубую из-за возраста и развития хронических воспалительных процессов.

Важно! Если на органе находится глубокий рубец, состояние беременности может не дойти до родоразрешения. Возможен разрыв матки. Это опасно для матери и ребенка и чревато их гибелью.

Роды при данном патологическом состоянии

Механизм здоровых родов

Чаще всего процесс деторождения начинается на 40 неделе. Но укорочение шейки начинается на 38-39 неделе. Во время родов она сглаживается – происходит ее укорочение и размягчение. Пространство для выхода головки ребенка увеличивается. Процесс сглаживания длится несколько часов, вызывая сокращение мышц. При незрелости матки происходит расширение ее просвета до 1 сантиметра. В нем находится слизистая пробка. Если происходит достаточное расширение, пробка выходит вместе с водами. При раскрытии на 10 см начинаются роды.

Механизм осложнения ригидности при родах

Рубец мешает матке сглаживаться. Начинается излишнее сокращение мускулатуры, так как орган пытается компенсировать это состояние. Зев с трудом раскрывается. Процесс проходит тяжело для роженицы. Начинается сильнейшая боль, которая приводит к упадку сил и невозможности тужиться.

Частым осложнением является разрыв плодного пузыря. Это приводит к попаданию инфекции, обильным кровотечениям. Процесс деторождения затягивается.

Диагностика

Перед беременностью необходимо сдать все анализы, которые выявят функциональность и растяжимость ШМ. Перед родами гинеколог проводит осмотр для выявления насколько шейка готова к процессу деторождения. Часто бывает так, что врач советует сразу прибегнуть к кесареву сечению, если видит, что ШМ тугая, сильно зарубцованная или воспаленная.

Для исследования применяют осмотр с помощью зеркал, биопсию и УЗИ. Ткань при повышенной ригидности тугая, неподатливая. Часто имеются очаги эрозии, которые вызывают перерождение ткани, утолщение зева, покраснение и воспаление. Во время родов ригидная шейка плотно облегает головку ребенка, препятствуя его выходу.

Ригидность может быть обнаружена как на ранних сроках беременности, так и на 37-38 неделе.

Медикаментозная терапия ригидности во время родов

Если шейка матки тугая, врач прибегает к медикаментозной терапии, направленной на снижение спазмов. Применяют следующие средства:

• Апрофен, Дипрофен — раскрывает ШМ, снимает болевые ощущения, применяется в виде таблеток или внутримышечно;
• Диабазол — применяют при только что начавшихся родах, при точно диагностированной ригидности;
• Лидаза — ферментативный препарат, который не снимает маточные спазмы, но ускоряет всасывание других веществ, применяется в комплексе с обезболивающими, спазмолитиками для устранения ригидности (если вводится в промежность совместно с обезболивающим, это повышает упругость мышц, препятствует появлению разрывов, что позволяет сохранить ткани);
• Папаверин — препарат, снимающий сильные судорожные схватки, применяется при истощении организма во время деторождения совместно с другими препаратами (Атропин);
• Тифен — вводится напрямую в ШМ, вызывая снижение ее тонуса;
• Но-шпа — вводится подкожно, внутримышечно, перорально, применяется при затяжном раскрытии, спазмах;
• Сульфат атропина — назначают в виде инъекций, совместно с другими спазмолитиками, снижает судорожность, ригидность;
• Экстракт красавки — содержит в составе атропин, назначают в свечах, обладает спазмолитическим эффектом.

Важно! Препарат или комбинацию лекарственных средств назначают при возможности женщины к естественному родовому процессу. Если происходит сильное истощение организма, даже после их применения, следует использовать другие виды врачебных вмешательств.

Врачебные вмешательства, используемые для завершения родов при появлении ригидности

Чаще всего рубец, расположенный на матке, хорошо растяжим. Тогда процесс деторождения происходит нормально. Главное при этом, чтобы матка на месте шва не разорвалась.

Первым шагом для устранения тугой ШМ является подвешивание грузов (максимальный вес — 500 гр). С помощью этого способа орган должен вытянуться и разгладиться.

Если появилась ригидность, которая приводит к истощению организма, врач посоветует боковые насечки краев шейки. Это снизит риск послеродовых последствий ригидности шейки матки, как для матери, так и для ребенка. Но если родовая деятельность не появилась, единственным выходом является кесарево сечение (о видах операции, её проведении и последствиях, читайте на этой странице).

После естественных родов осматривают шейку с помощью зеркал. При обнаружении разрывов, их зашивают.

Профилактика и прогноз

Для профилактики заболеваний, которые вызывают тугость ШМ, рекомендуется посещать врача раз в полгода. Раз в год сдавать все анализы. При появлении эрозии или других образований, провести полное обследование и лечение.

Необходимо соблюдать правила личной гигиены, ежедневно выполнять туалет наружных половых органов. Избегать незащищенных половых актов, так как инфекции, передающиеся половым путем, вызывают цервицит.

Не рекомендуется проводить инструментальные процедуры или операции, которые повредят слизистой оболочке или глубоким тканям ШМ. Образование множественных рубцов — это первая причина ригидности шейки матки в родах.

При обнаружении тугой шейки матки на ранних сроках, необходимо наблюдать состояние у врача, чтобы избежать осложнений.

Прогноз

При возникновении ригидности во время родоразрешения применяют медикаменты, направленных на устранение спазмов и боли. Это не только поможет родовой деятельности, но и снизит нагрузку на организм. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии, появлении титанических схваток, возможен риск разрыва органа. Это прямое показание к назначению кесарева сечения. Если соблюдены меры предосторожности, прогноз родов благоприятен.