Переднеголовное предлежание
Содержание
9 месяцев
Беременность / Здоровье
Растущий плод занимает в животе будущей мамы определенное положение. Чем больше срок беременности, тем сложнее ему это положение изменить, а ведь от этого зависит, как пройдут роды, – естественно или путем кесарева сечения…
Вопрос 1
Что такое предлежание плода?
Пока плод еще совсем маленький, он может довольно свободно передвигаться в матке в разные стороны. Чем ближе дата родов, тем меньше свободного места остается ребенку. На небольшом сроке беременности врач может поставить пациентке диагноз «неустойчивое положение» – это означает, что плод еще активно перемещается. На ранних сроках это считается нормой. Конечное положение ребенок занимает, как правило, к 33–34-й неделе беременности (а при второй и следующих беременностях, даже на 38-й).
Предлежание свидетельствует о том, как малыш расположился в матке, – вниз головой или ножками. Помимо предлежания существует и термин «положение плода». В акушерстве правильность положения ребенка определяется отношением его оси к оси матки. Ось плода условно проходит вдоль позвоночника, соединяя его копчик и затылок. Ось матки делит ее на одинаковые половины. Относительно оси ребенок может располагаться в продольном положении, косом или поперечном.
Самым опасным считается поперечное положение. Естественные роды в этом случае запрещены, поскольку такое положение плода опасно сильными травмами новорожденного. При косом положении во избежание рисков, как правило, также назначается кесарево. Однако часто ребенок меняет положение с косого на нормальное продольное уже во время родов.
Вопрос 2
Каким бывает предлежание?
Помимо расположения вдоль или поперек оси матки, плод может лежать вниз или вверх ногами. В связи с этим выделяют два основных вида предлежания:
• головное (головой вниз);
• тазовое (вниз ногами или ягодицами).
Нормой считается положение малыша вниз головой, что и бывает в большинстве случаев. В зависимости от того, какая часть головы находится у входа в малый таз, оно также подразделяется на затылочное, теменное, лобное и лицевое. При затылочном голова малыша согнута, и поэтому такое положение называют сгибательным, а остальные – разгибательными.
Сгибательное головное предлежание – самое оптимальное и естественное положение ребенка, при котором роды беспрепятственно могут пройти естественным путем, так как сперва по родовым путям будет идти головка – самая объемная часть тела. Это позволит остальным частям выйти быстрее и легче.
Тазовое предлежание встречается намного реже. Выделяют три варианта тазового предлежания:
• ножное (впереди расположены ножки ребенка);
• ягодичное (впереди расположены ягодицы ребенка);
• смешанное (впереди расположены ножки и ягодицы ребенка).
Ножное предлежание бывает полным (плод расположен обеими ногами вниз), неполным (одной ножкой) или коленным (он как бы сидит на коленках). Более благоприятным является ягодичное предлежание.
Поперечное и косое положение наблюдаются нечасто – лишь в 0,5–0,7% по отношению к общему количеству родов.
Предлежание – очень важный показатель для врача.
Вопрос 3
Что такое низкое предлежание?
Помимо перечисленных форм предлежания, существует и так называемое низкое предлежание. Под ним подразумевается слишком раннее опущение головы ребенка в область таза женщины. Как правило, это происходит за 3–4 недели до родов, но может случиться и раньше. Отклонением от нормы считается опущение головы до 22-й недели беременности. Результатом такого предлежания может стать преждевременное родоразрешение.
Лекция № 11. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода
Различают следующие разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное и лицевое (ко входу в малый таз обращены соответственно теменная область, лоб или личико плода). Эти предлежания встречаются редко. К основным причинам разгибательных предлежаний относятся сниженный тонус матки, ее некоординированные сокращения, слаборазвитый брюшной пресс, узкий таз, пониженный тонус мускулатуры дна таза, слишком маленькие или, наоборот, большие размеры плода, боковое смещение матки. Роды при разгибательных предлежаниях головки плода (переднеголовном, лобном и лицевом) относятся к патологическим.
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза. Прямой размер – это расстояние от надпереносья до наружного выступа затылка (12 см).
Лобное предлежание характеризуется тем, что проводной точкой является лоб. Головка проходит все плоскости таза большим косым размером. Это наибольший размер (от подбородка до наружного затылочного выступа), он составляет 13–13,5 см.
Лицевое предлежание плода – это третья степень разгибания. При этом виде предлежания проводная точка – подбородок. Головка проходит родовые пути вертикальным размером (от подъязычной кости до середины большого родничка, что составляет 9,5–10 см).
Разгибательные предлежания включают в себя пять основных этапов механизмов родов.
Первый момент – разгибание головки, степень которого определяется вариантом предлежания.
Второй момент – внутренний поворот головки с образованием заднего вида (затылок размещается в крестцовой впадине).
Третий момент – сгибание головки плода после образования точки фиксации у нижнего края лобкового симфиза. При переднеголовном предлежании ею является лоб, при лобном – область верхней челюсти, при лицевом – подъязычная кость. Во время третьего момента механизма родов при лицевом предлежании рождается головка.
Четвертый момент при переднеголовном и лобном предлежании заключается в разгибании головки после фиксации затылка у вершины копчика.
Четвертый момент (при лицевом предлежании) и пятый момент (при переднеголовном и лобном предлежаниях) включают в себя внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При переднеголовном предлежании головка плода в результате конфигурации становится брахицефалической, т. е. вытянутой в сторону темени. При лобном предлежании головка вытягивается в сторону лба. При лицевом предлежании вытягиваются губы и подбородок плода.
При разгибательных головных предлежаниях возможны и другие аномалии вставления головки: высокое прямое стояние головки, низкое (глубокое) поперечное стояние головки, асинклитизм.
Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляется при помощи данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер. При наличии показаний (гипоксии плода, спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствующих условий возможно проведение оперативного вмешательства в виде наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Защита промежности роженицы проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево сечение необходимо при несоответствии размеров таза роженицы и головки плода.
Лобное предлежание плода наблюдается в большинстве случаев в виде переходного состояния к лицевому предлежанию. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского и влагалищного исследований. При лобном предлежании сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны предлежащей части плода прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – угол между спинкой и затылком. Диагноз определяется при влагалищном исследовании. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода. В остальных случаях при лобном предлежании необходима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное предлежание не переходит в лицевое или сгибательное.
Лицевое предлежание плода возможно диагностировать при наружном акушерском осмотре. При этом размеры головки больше, чем при затылочном предлежании. В случаях сильного отека личика плода при вагинальном исследовании иногда ошибочно ставится диагноз ягодичного предлежания. Дифференциальный диагноз основывается преимущественно на определении костных образований плода. При лицевом предлежании пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях неосторожного проведения влагалищного исследования возможно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки полости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявлено, что подбородок обращен кзади, то роды естественным путем невозможны. В таких случаях при живом плоде производится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспособен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды проходят самопроизвольно.
1 ) проводная точка — большой родничок;
2) 1-й момент — незначительное разгибание головки. Сагиттальный шов во входе в таз стоит в поперечном или слегка косом размере;
3) 2-й момент — внутренний поворот головки по мере опускания в полость таза. На газовом дне сагиттальный шов устанавливается в прямом размере, лоб и большой родничок обращены к симфизу, затылок — копчику;
4) *2-сгибание головки вокруг 1-й точки фиксации (области надпереносья). После выхождения из-под лобковой дуги лба и лобных бугров головка фиксируется областью надпереносья у нижнего края симфиза и сгибается — рождаются теменные буфы;
5) 4-й момент — разгибание головки вокруг 2-й точки фиксации (затылка). Головка фиксируется затылком в области промежности. и из-под лобка освобождаются лицо и подбородок;
6) 5-й момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. При переднеголовном предлежании второй период родов затягивается, что влечет за собой опасность гипоксии и травмы плода; головка прорезывается окружностью, соответствующей
•Г/
у размеру головки, что сопровождаегся чрезмерным растяжением промежности и травмой.
Биомеханизм родов при лобном вставлении.
проводная точка — лоб;
1-й момент — разгибание головки во входе в малый таз. Лобный шов располагается в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз;
2-й момент — внутренний поворот головки по мере опускания ее в полость малого таза. На газовом дне головка поворачивается лицом кпереди и затылком кзади;
3-й момент — сгибание головки вокруг 1-й точки фиксации (области верхней челюсти). После врезывания лба. корня носа и части темени головка фиксируется обласгью верхней челюсти под лобковой дутой и слегка сгибается — рождается затылок:
4-й момент — разгибание головки вокруг 2-й точки фиксации (области затылка). Область затылка фиксируется под промежностью, происходит легкое разгибание — рождаются нижняя часть лица и подбородок. Через вульварное кольцо головка прорезывается окружностью, соответствующей большому косому размеру головки; /3- Л3/»57’^г’~ </ <&/ с±4/
5-й момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
Течение родов при лобном предлежании отличается длительностью и очень часто возникают травмы у матери (мочеполовые свищи, разрыв промежности, разрыв матки) и плода (внутричерепная травма, гипоксия).
13. Биомеханизм родов при лицевом предлежании.
1) проводная точка — подбородок;
2) ^[ первый момент — разгибание головки во входе в малый таз. Лицевая линия стоит во входе в таз в поперечном или слегка косом его размере;
3) 2-й момент — опускание головки в полость таза и ее внутренний поворот (только на тазовом дне). Головка поворачивается подбородком кпереди;
4) 3-й момент — сгибание головки вокруг точки фиксации (область подъязычной кости).
После прорезывания рта, губ под лобком фиксируется область подъязычной кости, головка сгибается — рождается лоб, темя и затылок.
Окружность, которой прорезывается головка, соответствует вертикальному размеру;
5) 4-й момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.
При лицевом предлежании роды длятся дольше, часто отмечается несвоевременное излитое околоплодных вод. В связи с этим значительно увеличивается процент родовых травм и гипоксии плода, мертворождений.
При переднем виде переднеголовного и лобного предлежания, заднем виде лицевого предлежания (подбородок после внутреннего поворота головки устанавливается кзади) роды живым плодом невозможны, так как головка не может пройти через таз.
Положение плода — отношение продольной оси плода к продольной оси матки; различают продольное, косое и поперечное положения плода.
Позиция плода — отношение спинки плода к боковым стенкам матки; спинка влево — I позиция, спинка вправо — II позиция. Позицию плода при поперечном и косом положениях определяют по головке плода: если она обращена влево — I позиция, вправо — II позиция.
Вид позиции — отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки; спинка обращена кпереди — передний вид, кзади — задний вид.
Предлежание плода (определяется предлежащей частью) — отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз.
Головное предлежание (наиболее частое) классифицируют в зависимости от положения головки плода по отношению к его туловищу • Затылочное предлежание (передний и задний вид). Головка согнута до такой степени, что подбородок соприкасается с грудной клеткой, и предлежит затылок плода. Затылочное предлежание наблюдают в 95% всех головных предлежаний. Проводная точка — малый родничок • Переднеголовное предлежание — головка плода слегка разогнута, подбородок отходит от грудной клетки, проводной точкой становится большой родничок • Лобное предлежание — головка плода разогнута, к входу в малый таз обращен лоб; во время родов может переходить в затылочное или лицевое предлежание. Проводная точка—лоб плода • Лицевое предлежание—головка плода резко разогнута таким образом, что затылок и спинка плода соприкасаются;
лицо становится предлежащей частью, а подбородок — проводной точкой.
Тазовое предлежание классифицируют исходя из положения ног и ягодиц плода, встречается в 4, 5% всех беременностей • Чисто ягодичное предлежание — предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища • Смешанное ягодичное предлежание — ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода • Ножное предлежание — предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном одна ножка или колени плода.
