Мазок на цитологию при беременности

Сидорова И.С., Атабиева Д.А. Дата публикации на сайте: 2013-09-29
Доступна также в печатной версии журнала
Резюме | Полный текст | Акушерство, гинекология и репродукция. 2013; N2: c.15-19
Резюме:
В работе дана оценка различных методов диагностики при подозрении на патологию шейки матки у беременных. Беременные женщины были разделены на две группы: с патологией шейки матки и без патологии. Использовали инструментальные методы исследования, цитологические и бактериологические. Кольпоскопическое обследование шейки матки у беременных является важнейшим диагностическим критерием, позволяющим на ранних этапах выявлять изменения в шейке матки.
METHODS OF CERVICAL EXAMINATION IN PREGNANT WOMEN
Sidorova I.S., Atabieva D.A.
State Federal-Funded Educational Institution of Higher Vocational Training I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation
Abstract: This article evaluates the validity of different diagnostic methods that are used when cervical pathology is suspected in pregnancy. Pregnant women were divided in two groups, one with pathological conditions of the cervix and the other lacking thereof. We used instrumental, cytological and bacteriological examination methods. Colposcopy provides the most important diagnostic criteria which allow early detection of cervical pathology.
Key words: cervical pathology in pregnancy, methods of examination.
Ключевые слова: Патология шейки матки у беременных, методы исследования.
ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава РФ, Москва
Шейка матки при беременности – чрезвычайно важная анатомическая и функциональная структура. Нарушения, возникающие в шейке матки, могут серьезно влиять на исход беременности. В настоящее время очень важной остается проблема выбора различных видов диагностики и лечения патологии шейки матки и влияние этой патологии на течение и исход беременности .
В структуре изменений шейки матки ведущее место занимают воспалительные процессы (экзо- и эндоцервициты) – 90%. Инфекции, передаваемые половым путем, нарушают процесс замещения цилиндрического эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствуют развитию различных патологических ее состояний .
Частота изменений шейки матки у беременных составляет 80%. В их структуре преобладают эктопии (25%), полиповидные образования цервикального канала (10%) .
Течение беременности у женщин с изменениями шейки матки характеризуется высокой частотой невынашивания и фетоплацентарной недостаточностью и составляет при наличии полиповидных образований цервикального канала соответственно 72 и 8%, после инвазивных методов лечения предрака шейки матки – 74 и 38%, при эктопии и эктропионе – 32 и 11%, при лейкоплакии – 16 и 8%, при цервикальной интраэпителиальной неоплазии – 17 и 11% пациенток .
В литературе имеется небольшое количество работ по вопросам современной диагностики и лечения изменений шейки матки у беременных. В единичных работах представлены схемы комплексного кольпоскопического и цитологического обследования и наблюдения беременных женщин с изменениями на шейке матки .
В связи с необходимостью выбора оптимальных способов выявления заболеваний шейки матки у беременных требуется разработка универсальных и достоверных методов диагностики путем оптимизации, усовершенствования и поиска новых путей исследования при данной патологии .
Материал и методы
Наблюдавшиеся нами 112 беременных женщин по состоянию шейки матки были разделены на две группы. В I группу вошли беременные с изменениями шейки матки (74-66,1%), II группу составили беременные без изменений шейки матки (38-33,9%). Осмотр пациенток врачом в процессе исследования проводился в амбулаторных условиях ежемесячно для женщин из I группы и через 2 месяца для женщин из II группы.
Возраст женщин составил от 22 до 42 лет (29,1±2,14). Частота нозологических форм экстрагенитальных заболеваний была одинаковой в обеих группах и практически не отличалась от заболеваемости в популяции. При сборе анамнеза мы обращали внимание на ранее перенесенные вирусные генитальные инфекции, особенно вызванные вирусом простого герпеса (ВПГ), а также высоко онкогенными серотипами вируса папилломы человека (ВПЧ) (16, 18, 31 и 33). ВПГ-инфекция в I группе отмечена у 4,1% женщин, во II группе – у 2,6% женщин, т.е. практически в одинаковом процентном соотношении. ВПЧ-инфекция (серотипы высокого риска) в I группе у выявлена у 8,2% пациенток и во II группе – у 2,6% пациенток. В I группе деформация шейки матки из-за послеродовых разрывов наблюдалась у 38 (51,3%), эктропион – у 36 (48,6%), эктопия шейки матки – у 35 (47,2%). Признаки цервицита выявлены у 45 (60,8%) беременных, дисплазии – у 4 (5,4%), полипы выявлены у 15 20,3%). Кровоточивость при осмотре выявлена у 11 (14,8%) пациенток.
В 5,4% случаев в I группе при цитологическом исследовании были обнаружены клетки многослойного плоского эпителия с признаками дискариоза, на основании чего поставлен диагноз «Дисплазия 1-2-й степени», при кольпоскопии подозрение было высказано только в отношении 2 (2,7%) беременных.
До настоящего обследования, согласно анамнезу, у 78 пациентки изменений на шейки матки не наблюдалось. У 34 беременных до настоящей беременности были диагностированы изменения на шейки матки (и во время беременности нами выявлен рецидив заболевания, неполное замещение эктопии или появление полипа). У 4 (11,8%) из 34 женщин ранее проводилась криодеструкция патологического очага; 16 (47,1%) – выполнялась диатермоэлектрокоагуляция; у 3 (8,8%) – лазерная вапоризация. 11 больным производилась полипэктомия и диатермоэлектрокоагуляция ложа полипа цервикального канала.

Гинекологическое обследование. В I и II группе женщин при осмотре отклонений в строении наружных гениталий, вульвы и состояния их слизистой отмечено не было. При визуальном осмотре изменения шейки матки, характерные для беременных (гипертрофия, воспалительные изменения и кровоточивость), выявлены в одинаковом проценте случаев как у пациенток с нормальным состоянием шейки, так и при наличии эктопии. Таким образом, по-видимому, физиологические изменения шейки матки не могут быть фоном для развития эктопии во время беременности.
При осмотре шейки матки в зеркалах у пациенток I группы было обнаружено, что только у 34 (45,9%) беременных шейка матки имела правильную цилиндрическую форму. Гипертрофия шейки матки наблюдалась у 8 (10,8%) беременных, деформация шейки матки послеродовыми разрывами – у 38 (51,3%), эктропион – у 36 (48,6%), эктопия шейки матки – у 35 (47,2%). Клинические признаки цервицита выявлены у 45 (60,8%) беременных. Кровоточивость при осмотре выявлялась у 11 (14,8%) пациенток.
Ультразвуковая диагностика является одним из ведущих методов исследования в гинекологии и акушерстве благодаря своей информативности, неинвазивности и относительной простоте проведения. Внедрение в гинекологическую практику трансвагинальной эхографии и использование датчиков с высокой разрешающей способностью значительно расширили диапазон ультразвуковых исследований, приближая их по точности к морфологическому методу.
Ультразвуковое исследование проводилось на ультразвуковых аппаратах Accuxix XQ-EXP (Medison) с применением трансвагинальных мультичастотных датчиков 5-7 МГц, включая цветовое допплеровское картирование (ЦДК), импульсную допплерометрию и трехмерное сканирование влагалищной части шейки матки. Трехмерная реконструкция объема шейки матки проводилась в следующие сроки: 10-14 недель; 24-29 недель; 34-38 недель. Нами выявлены особенности ультразвуковой картины состояния шейки матки у беременных женщин. Такие физиологические изменения шейки матки, как гипертрофия подтверждаются увеличением размера и объема шейки матки у всех обследованных беременных женщин.
Анализ данных ультразвукового исследования пациенток II группы позволил выявить достоверное увеличение размеров, объема шейки матки и показателей ее гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах.
При беременности у пациенток с эктопией шейки матки, по данным УЗИ, отмечается постепенное прогрессивное увеличение средней толщины и объема шейки матки. По сравнению с II группой, у беременных с эктопией выявлено снижение интенсивности кровотока в тканях шейки матки по типу «бедного кровотока» или на фоне варикозного расширения сосудов, что в том и другом случаях сопровождается застойными явлениями. У этих пациенток отмечено достоверное увеличение размеров и объема шейки матки и снижение показателей ее гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах.
По данным ультразвукового исследования пациенток с полипами, зафиксировано достоверное снижение показателей гемодинамики по мере прогрессирования беременности во II и III триместрах. При УЗИ полип шейки матки не всегда выявляется. Даже при влагалищном исследовании его не всегда можно увидеть: если ножка полипа достаточно длинная, он способен подтягиваться вверх в цервикальный канал.
Обращает на себя внимание повышение в анамнезе частоты обнаружения полипов цервикального канала, доброкачественных заболеваний шейки матки и полипов эндометрия, эндоцервицита у беременных с изменениями шейки матки по сравнению с группой без изменений шейки матки.
Трансвагинальная эхография обладает рядом преимуществ. При использовании датчиков высокой частоты (7-8 МГц) и непосредственного соприкосновения сканирующей поверхности с исследуемым органом или новообразованием улучшается качество изображения, что особенно важно для оценки состояния матки и фолликулярного аппарата яичников.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование позволяет оценить длину и структуру шейки матки, состояние цервикального канала, определить наличие в нем объемных образований. Применение цветового допплеровского картирования и импульсной допплерометрии позволяет определить характер васкуляризации объемного образования шейки матки.
У женщин с высоким риском несостоятельности зева средняя длина шейки матки, диаметр внутреннего зева, толщина шейки матки, величина заднего угла шейки матки и толщина передней стенки нижнего сегмента матки достоверно отличались от нормы, при этом шейка была короче, внутренний зев – более широкий, шейка – более толстая, задний угол – более широкий и передняя стенка нижнего сегмента – более тонкая по сравнению с нормальными случаями.
Эхографическое сканирование матки позволяет определить срок гестации, состояние и размеры плода. Диффузное утолщение плаценты, выявленное при УЗИ, являлось косвенным признаком нарушения фетоплацентарного комплекса у 18% беременных, поэтому у них проводили допплерометрию.
Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока. Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменение нормальных показателей КСК – есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующее появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности – СЗРП, гипоксия плода, преэклампсия и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель допплерометрия – метод выбора, так как биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления, анализ полученных результатов.
При допплерометрическом исследовании маточно-плацентарного, плодового и внутриплацентарного кровообращения у беременных при подозрении на ФПН практически у 50% пациенток отмечалось повышение показателей сосудистой резистентности в различных звеньях кровообращения в системе мать-плацента-плод, что проявлялось в снижении диастолического компонента кровотока в маточных и спиральных артериях, артерии пуповины и ее терминальных ветвях. Следует отметить, что нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод преимущественно выявляются в сроки 36-40 недель. Кроме того, изолированные нарушения кровотока только в маточно-плацентарном или плодово-плацентарном звеньях выявляются почти у 80% обследованных беременных. У небольшой части отмечаются сочетанные изменения как в маточно-плацентарном, так и плодово-плацентарном звеньях. Сочетанныe нарушения выявляются лишь во внутриплацентарном звене.
Кольпоскопическое исследование являлось базовым методом, определяющим дальнейшую диагностическую тактику и режим наблюдения. Видео-фото-кольпоскопия – это метод, позволяющий провести осмотр поверхности влагалища и шейки матки с помощью особого прибора – видеофотокольпоскопа, который представляет собой систему линз, видеофотокамеру и источник света. Видеофотокольпоскопия проводилась с помощью видеофотомикроскопа SENSITEC (Голландия), в виде видеофотокамеры на штативе с источником света. С помощью данного микроскопа удалось получить 36-кратное увеличение и, при необходимости, с использованием зеленого фильтра детально рассмотреть патологические участки. Обязательным компонентом исследования являлись тесты с 3%-м раствором уксусной кислоты и 3%-м водным раствором Люголя. Благодаря встроенной фотовидеокамере проводили фотосъемку для последующего детального изучения и консультации. Полное кольпоскопическое исследование обычно занимало 25-35 минут.
При оценке кольпоскопических картин мы использовали международную терминологию кольпоскопических терминов, принятую в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме и обновленную Международной ассоциацией по патологии шейки матки и кольпоскопии в Барселоне в 2003 г.
Частота признаков воспаления у пациенток без изменений шейки матки (II группа) в течение беременности составила 18,4% в I триместре и 28,8% – в III триместре. В то же время у пациенток с наличием эктопии шейки матки частота воспалительных изменений составила 22,9% в I триместре, увеличилась в 2 раза во II триместре и в 4 – в III триместре беременности. Эти результаты объясняют высокую частоту эктопии шейки матки на фоне воспалительных изменений, что составляет 75,6%.
В I триместре у I группы кольпоскопия показала, что эктопия с ранних сроков приобретает более насыщенный красный цвет. Сосочки цилиндрического эпителия удлиняются, становятся несколько отечными, в некоторых из них видны терминальные петли кровеносных сосудов. Появление кровоточивости с поверхности эктопии связано с усилением васкуляризации и гиперемии у 11 (14,8%) беременных.
Со II триместра у всех 35 беременных участки эктопии увеличивались в размерах. Вследствие усиленной васкуляризации шейка матки приобретала фиолетовый цвет. У 17 (48,6%) беременных наблюдалось усиление секреции слизи, у 13 (37,1%) появились множественные мелкие кистовидно расширенные железы. При проведении пробы с 3%-м раствором уксусной кислоты наблюдалась выраженная сосудосуживающая реакция. У 4 (11,4%) беременных по периферии эктопии появились немые йоднегативные участки. При проведении пробы Шиллера эктопия не окрашивалась и наблюдалось неравномерное окрашивание раствором Люголя МПЭ. Признаки цервицита были отмечены у 15 (42,8%) беременных с эктопией.
В III триместре беременности изменения шейки матки были наиболее выражены: увеличение в размерах, отечность, цианотичность, наличие множества закрытых желез, выраженное увеличение размеров эктопии и увеличение самих сосочков цилиндрического эпителия, выраженное расширение подэпителиальных сосудов. Децидуальная реакция наблюдалась у 35 (47,2%) беременных. Появление кровоточивости с поверхности эктопии наблюдалось у 28 (37,8%) беременных. Определение кольпоскопических признаков экзо- и эндоцервицита у беременных представляет ряд трудностей. Характерные признаки воспаления гиперемия, отек и усиление васкуляризации являются нормальными гестационными изменениями у всех беременных.
У двух беременных (2,7%) при кольпоскопии определялись сосочковые разрастания псевдоэррозий шейки матки, контактно кровоточащие, при сохраненном сосудосуживающем эффекте раствора уксусной кислоты и слабом окрашивании раствора Люголя, что трактовалось как дисплазия, подтвержденная затем цитологически. У двух пациенток ни осмотр шейки матки, ни кольпоскопия не выявила каких-либо изменений эндоцервикса, кроме свойственных беременности и воспалению, но у всех пациенток была выявлена хроническая урогенитальная инфекция.
У пациенток с патологией шейки матки под контролем кольпоскопа производилось прицельное взятие мазков для цитологического и цитоиммунохимического исследования.
Цитологическое исследование. Соскоб брали в I, II и III триместрах беременности с эктоцервикса, наружного зева и обязательно из цервикального канала. С эктоцервикса материал для исследования брали специальной щеточкой («cervix bruch»), состоящей из мягких коротких щетинок, которая соответствует контурам шейки, а самые длинные щетинки захватывают самые глубокие отделы цервикального канала.
Критерием правильно взятого материала считалось присутствие в мазках с поверхности шейки матки клеток многослойного плоского эпителия, а из цервикального канала – призматический или цилиндрический эпителий. Неинформативным также считалось отсутствие клеточных элементов или значительного количества разрушенных клеток. В таких случаях проводилось повторное исследование. В лаборатории мазок окрашивали гематоксилином и эозином с оценкой по Папаниколау.
В мазках у женщин с патологией шейки матки преобладали клетки промежуточных слоев, имелось большое количество ладьевидных клеток средних размеров, наблюдался активный цитолиз клеток (обнаруживалось много «голых ядер», клеточный детрит и обрывки цитоплазмы), имелось большое количество палочек Додерлейна и большое количество клеток цилиндрического эпителия. Гиперпаракератоз, проявляющийся наличием безъядерных «чешуек» плоского эпителия, скоплением блестящих безъядерных клеток, наличием мелких клеток плоского эпителия округлой, овальной, вытянутой или полигональной формы, расположенных разрозненно или в пластах, выявлялся с небольшой частотой (14,8%) – в первом триметре, 20,3% – во II и III триместрах гестации.
Цитологические признаки папилломовирусного поражения шейки матки были выявлены в I триместре беременности в 8,1% случаев, во II триместре – 25,7% и в III триместре беременности – 33,8%. Обнаружение койлоцитов лишь у 10% с нормальной шейкой матки при увеличении этого показателя до 90% при эктопии и до 80% при полипах играет определенную роль в диагностике латентно протекающего ВПЧ. Этот вывод подтвержден результатами бактериологического исследования, которое позволило выявить ВПЧ практически у всех пациенток с койлоцитами в цитологических мазках и провести патогенетически обоснованное лечение препаратом интерферона.
При наличии воспалительных изменений у ряда пациенток с изменениями шейки матки результаты цитологического исследования выявили клетки многослойного плоского эпителия с признаками дискариоза у 4 (5,4%) беременных женщин, на основании чего поставлен диагноз «Дисплазия 1-2-й степени».
Бактериологическое исследование. После обнажения шейки матки в зеркалах влагалищную часть ее тщательно обрабатывали ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. После этого тонким ватным тампоном, осторожно введенным в цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, брали материал для исследования, помещали в транспортную среду и доставляли в бактериологическую лабораторию. Хламидийная инфекция, гарднереллы и кандиды обнаруженны практически в одинаковом проценте случаев как в группе с нормальной шейкой матки, так и при ее изменениях, что не позволило связать воспалительные изменения, эктопию и полип с данными инфекциями. Среди ИППП в I группе наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы (12-16,2%) и, как результат, нарушение микробиоциноза влагалищной флоры – бактериальный вагиноз (16-21,6%). Во II группе среди ИППП наиболее часто встречались хламидии, микоуреоплазмы (6-15,8%) и, как результат, нарушение микробиоциноза влагалищной флоры – бактериальный вагиноз (7-18,4%).
В I группе наиболее часто пациентки лечились от ИППП, эндоцервицита и доброкачественных заболеваний шейки матки. Однако частота эндоцервицита и доброкачественных заболеваний шейки матки в II группе были достоверно ниже, чем в I группе (р
Заключение
Кольпоскопическое обследование шейки матки у беременных является важнейшим диагностическим критерием, позволяющим на ранних этапах выявлять воспалительные процессы, невидимые при визуальном обследовании и решить вопрос о дополнительном микробиологическом обследовании и ранней терапии с целью предотвращения развития эктопии или полипов.
Были выявлены особенности ультразвуковой картины состояния шейки матки у беременных женщин. Такие физиологические изменения шейки матки, как гипертрофия, подтверждаются увеличением размера и объема шейки матки у всех обследованных беременных женщин.
В мазках у женщин с патологией шейки матки преобладали клетки промежуточных слоев, имелось большое количество ладьевидных клеток средних размеров, наблюдался активный цитолиз клеток (обнаруживалось много «голых ядер», клеточный детрит и обрывки цитоплазмы), имелось большое количество палочек Додерлейна и большое количество клеток цилиндрического эпителия.
Анализ особенностей течения беременности у женщин без изменений шейки матки (II группа) не выявил достоверного повышения угрозы прерывания беременности (7,9%), анемии (13,2%) и ФПН (5,2%) по сравнению с популяцией. Результаты исходов беременности у пациенток II группы женщин позволили сделать вывод о том, что в 90% случаев роды происходили в срок, без оперативного родовспоможения и каких-либо специфических осложнений.
Дисплазия шейки матки может клинически проявиться в любые сроки беременности, чаще возникает у пациенток с хронической урогенитальной инфекцией и длительно существующей псевдоэррозией шейки матки и в половине случаев не определяется при кольпоскопии, но выявлена при цитологическом исследовании у 4 (5,4%).
Изучение особенностей течения беременности пациенток с эктопией позволило выявить отсутствие нарастания угрозы невынашивания и преждевременных родов (10,8%) у беременных женщин с эктопией шейки матки. Однако наблюдается увеличение почти в 2 раза признаков воспалительных заболеваний влагалища (37,8%) на фоне нарушения микробиоциноза. В группе женщин с эктопией в 83,7% случаев роды происходили в срок, без оперативного родовспоможения и каких-либо специфических осложнений.

По результатам анализа особенностей течения беременности у пациенток с полипами выявлено нарастание угрозы невынашивания во II триместре (39,2%) и снижение угрозы преждевременных родов в III триместре (28,4%) у беременных женщин с полипами шейки матки. Анализ результатов исходов беременности пациенток с полипами шейки матки показал, что у 53,3% пациенток с полипами роды происходили в срок, но наблюдалась высокая частота (26,7%) оперативного родоразрешения.
Проведенное исследование свидетельствует о наличии у большинства обследуемых беременных высокой частоты воспалительных заболеваний шейки матки до наступления беременности, некорректной тактике ведения пациенток с этими изменениями, заключающейся в длительном наблюдении пациенток без проведения адекватного лечения до наступления беременности и отсутствии адекватной прегравидарной подготовки у большинства женщин с ИППП и ВПЧ.
Литература:
1. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. М. 2007; 500 с.
2. Аполихина И.А., Денисова Е.Д. Папилломавирусная инфекция гениталий: актуальная проблема современной гинекологии и пути ее решения. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2007; 6 (6): 70-75.
3. Демидов B.C. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности. Автореф. дисс. канд. мед. наук. М. 2000; 23 с.
4. Гинекология. Национальное руководство. М. 2009; 1150 с.
5. Долгушина В.Ф. Диагностика, лечение воспалительных заболеваний нижнего отдела половых органов, прогнозирование и профилактика их осложнений у беременных (клинико-иммунологическое исследование). Автореф. дисс. докт. мед. наук. Харьков. 1991; 29 с.
6. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М. 2006; 272 с.
7. Зароченцева Н.В. Заболевание шейки матки при беременности. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. 2009; 45 с.
8. Куликов И.А. Особенности патологии шейки матки во время беременности. Дисс. канд. мед. наук. М. 2011; 114 с.
9. Краснопольский В.И., Серова О.Ф., Зароченцева Н.В. и др. Патологические изменения шейки матки при беременности. Акушерство и гинекология. 2006; 4: 35-40.
10. Сидорова И.С., Овсянникова Т.В., Макаров И.О. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии. М. 2009; 720 с.
11. Anttila Т., Saikku P., Koskela Р. et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for development of cervical squamous cell carcinoma. Journal of the American Medical Association. 2001; 285 (1): 47-51.
12. Castellsague X. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N. Engl. J. Med. 2002; 346 (15): 1105-1112.
13. Shlay J.C., Dunn T., Byers T. et al. Prediction of cervical intraepithelial neoplasia grade 2-3 using risk assessment and human papillomavirus testing in women with atypia on Papanicolaou smears. Obstet. Gynecol. 2000; 96 (3): 410-416.
14. Soma H., Okada T., Yoshinari T. et al. Placental site trophoblastic tumor of the uterine cervix occurring from undetermined antecedent pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2004; 30 (2): 113-116.

Рак шейки матки (РШМ) занимает 1­е место по распространенности среди опухолей репродуктивных органов, выявляемых во время беременности. Частота встречаемости РШМ составляет от 1 до 13 случаев на 10 000 беременностей. Средний возраст беременных пациенток, по данным литературы, — 30 лет . В России частота обнаружения РШМ при беременности колеблется от 1 : 2000 до 1 : 5 000, преинвазивной карциномы in situ — 1 : 770 беременных . По мнению ряда авторов, рост заболеваемости РШМ обусловлен существенным распространением в наши дни папилломавирусной инфекции .
Отсутствие организованного цитологического скрининга приводит к тому, что у большинства первородящих только во время беременности обнаруживают доброкачественные заболевания шейки матки, в том числе и цервикальную интраэпителиальную неоплазию (cervical intraepithelial neoplasia, CIN). Частота встречаемости CIN во время беременности не выше, чем у небеременных пациенток. Согласно данным ряда авторов, патологические изменения в мазках по Папаниколау (ПАП­мазках) наблюдаются у 5–8% беременных, что совпадает с аналогичными показателями у небеременных женщин . Более высокая выявляемость предрака и РШМ во время беременности, вероятно, обусловлена активным наблюдением за женщиной и большей доступностью медицинской помощи в этот период. В целом, во время беременности РШМ на ранних стадиях обнаруживают в три раза чаще, чем в общей популяции.
Общепризнанным стандартом для всех женщин во время первого осмотра является цитологическое исследование. Вкупе с кольпоскопией во время беременности оно решает две задачи. У женщин с незначительными цитологическими изменениями кольпоскопия позволяет выявить скрытые тяжелые дисплазии, у женщин с выраженными цитологическими изменениями — выбрать тактику ведения, обеспечить дифференциальную диагностику прединвазивного состояния и инвазивного рака .
В последние годы при выявлении у беременной CIN II, III агрессивная лечебно­диагностическая тактика сменилась консервативно­выжидательной. По мнению ряда исследователей, эксцизия может приводить к повышению риска преждевременных родов , по мнению других, никакого существенного негативного влияния нет . Вместе с тем Европейское общество медицинской онкологии считает безопасным методом исследования эксцизионную биопсию. W. S. Biggs (2008) сообщает о благоприятных исходах беременности и даже указывает на снижение риска преждевременных родов после цервикальной конизации .
Американское общество кольпоскопии и патологии шейки матки (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, ASCCP) в 2011 г. разработало следующие согласительные рекомендации: у молодых беременных женщин при CIN II–III оптимальным является тщательное наблюдение, и только при подозрении на РШМ показана эксцизия . Отечественные авторы рекомендуют выполнять прицельную биопсию (в ряде случаев конизацию) при наличии в мазках CIN II–III . Как следует из вышеизложенного, в настоящее время при CIN шейки матки у беременных женщин диагностические и лечебные подходы отечественных и зарубежных клиницистов существенно различаются.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия во время беременности
Результаты большинства публикуемых данных, в том числе обширного метаанализа работ последних десятилетий и проспективных исследований, свидетельствуют о том, что беременность на фоне ВПЧ­инфекции не сопровождается повышением риска развития CIN .
Феномен регрессии CIN у беременных изучали в течение многих лет, однако опубликованные данные весьма контраверсионны. Так, регрессия при CIN II и III происходит в 68% и 70% наблюдений соответственно. Только у 7% беременных CIN I прогрессирует до CIN III в послеродовом периоде. Cпонтанная регрессия High grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) отмечена у 6–31% небеременных женщин и у 30–54% беременных . В одном из исследований у 153 женщин, наблюдавшихся во время беременности по поводу CIN II–III, после родов установлена самопроизвольная регрессия в 69% наблюдений, при этом ни у одной из участниц исследования после родов не был выявлен инвазивный рак .
По данным D. Ahdoot и соавт., общая частота регрессии HSIL после родов составляет 48%. Наиболее значительный уровень регрессии отмечен у женщин, которые рожали через естественные родовые пути . В то же время B. E. Kaneshiro и соавт. и N. P. Yost и соавт. не установили взаимосвязи метода родоразрешения и естественного течения диспластических поражений. У беременных и небеременных показатели регрессии SIL не различались. Следует отметить, что B. E. Kaneshiro и соавт. анализировали результаты кольпоскопии и биопсии, тогда как D. Ahdoot c соавт. проводил анализ только результатов цитологического исследования. Кроме того, в анализ B. E. Kaneshiro и соавт. включали женщин, у которых начиналась активная родовая деятельность, но в последующем им выполнили кесарево сечение. Это позволило разделить женщин на группы со сходным уровнем травматизации шейки матки, которая предполагалась в качестве важного фактора, влияющего на регрессию дисплазии шейки матки. В результате авторы не выявили взаимозависимости между способом родоразрешения и персистенцией заболевания .
Среди наиболее распространенных теорий регрессии HSIL во время беременности можно выделить следующие:

• травма шейки матки вследствие родовой деятельности: в результате травмы возможна десквамация диспластических клеток с последующим восстановлением эпителиального покрова шейки после родов;
• во время беременности и после родов в шейке происходят интенсивные метапластические изменения;
• считается, что после родов уменьшается степень подавления иммунитета, наблюдаемая во время беременности;
• в третьем триместре снижается интенсивность экспрессии генома ВПЧ.

Таким образом, если кольпоскопически подтверждается аномальная картина, соответствующая CIN II–III, повторные диагностические манипуляции могут быть отложены на послеродовой период, так как регресс наблюдается в 35% наблюдений в течение первого года после беременности, а риск развития инвазивной карциномы составляет 0,45–1/1000 .
Большинство рекомендаций по ведению беременных с изменениями в ПАП­мазках и CIN основаны на мнении наиболее опытных специалистов и результатах ретроспективных исследований (уровень доказательности II­A) (Colposcopic Management of Abnormal Cervical Cytology and Histology, SOGC Goint Clinical practice Guidelin, 2012).
Диагностика цервикальной интраэпителиальной неоплазии во время беременности
Основными методами обследования беременных с аномальными цитологическими мазками из шейки матки остаются кольпоскопия и биопсия по показаниям с последующим гистологическим исследованием материала. Важно отметить, что ведение беременных женщин с аномальными мазками во избежание субъективных ошибок и возможных рисков, связанных с диагностическими и лечебными процедурами, требует от врача достаточного опыта и квалификации.
Кольпоскопия
Показания для проведения кольпоскопии одинаковы как для беременных, так и для небеременных женщин. В 2013 г. ASCCP опубликовало пересмотренный в 2006 г. консенсус для ведения беременных с аномальными мазками .
Кольпоскопическое исследование во время беременности производить легче, поскольку за счет физиологического выворота шейки матки, который часто наблюдается в этот период, хорошо визуализируется стык двух эпителиев. С другой стороны, отек, цианоз, рыхлость слизистой могут создать определенные трудности при проведении исследования. Кольпоскопические изменения шейки матки в период беременности обусловлены усилением ее кровоснабжения. Незрелый, быстро нарастающий у беременных женщин метапластический эпителий трудно отличить от интраэпителиального поражения слабой степени вследствие появления децидуальных изменений в зоне трансформации. Формирующийся в результате активной метапластической трансформации плоскоклеточный эпителий способен давать выраженную ацетобелую реакцию. В ацетобелых участках физиологической метаплазии могут наблюдаться нежная пунктация и мозаика. По мере усиления выворота цервикального канала могут появляться новые участки плоскоклеточной метаплазии, дающие ацетобелую реакцию. Этот процесс быстро прогрессирует во II триместре.
Обычно участки метаплазии — более бледные и с менее четкими контурами, чем очаги истинной дисплазии. Из­за выраженности плоскоклеточной метаплазии интерпретировать кольпоскопическую картину у беременных труднее, чем у небеременных. Кроме того, изменения рельефа поверхности, обусловленные децидуальной реакцией и железами, заполненными слизью, можно принять за неопластический процесс. С другой стороны, усиленное кровоснабжение шейки матки способно ослабить выраженность ацетобелой реакции. Вследствие этого тяжелые поражения у беременных могут давать картину, похожую на легкую дисплазию у небеременных .
Особое место занимает децидуоз, который представляет собой вариант нормы. Во время беременности у 20% женщин возникают децидуальные изменения шейки матки, которые могут иметь и диффузный, и фокальный характер как в эндоцервиксе, так и в экзоцервиксе. При гинекологическом исследовании децидуальные образования обычно располагаются в области наружного зева, напоминая экзофитные разрастания различной формы. У трети пациенток децидуоз исходит из канала шейки матки в виде полиповидных белесоватых разрастаний с большим количеством мелких анастомозирующих между собой сосудов. Чаще всего подобные разрастания принимают за полипы, однако в отличие от полипов лечение при децидуозе не показано, так как он исчезает самостоятельно в течение нескольких недель после родов.
Шейка матки в связи с указанными изменениями легко травмируется, при осмотре с помощью влагалищного зеркала или при использовании щеточек для забора мазка для диагностики могут образовываться эрозии и даже развиться кровотечение .
Цитология
ПАП­мазки у беременных отражают соответствующие физиологические изменения. На фоне высокого уровня эстрогенов наблюдается быстро нарастающая плоскоклеточная метаплазия, появляются клетки с гипервакуоляризированной цитоплазмой и увеличенным ядром, представляющие собой проявления гиперплазии эндоцервикальных желез. В результате физиологических структурных изменений в шейке матки интерпретация цитологической картины во время беременности затруднена.
Особенности цитологического исследования в период беременности. Интерпретация ПАП­мазков во время беременности становится более сложной прежде всего ввиду гиперплазии базальных клеток, незрелой метаплазии, децидуализации стромы шейки матки, просветления ядер железистых клеток (гиперплазии эндоцервикальных желез) и феномена Ариас­Стеллы . Феномен Ариас­Стеллы представляет собой поражение, очень похожее на светлоклеточный рак. Это физиологическая реакция на наличие трофобласта и изменение гормонального фона. Данные клетки характеризуются обильной вакуолизированной цитоплазмой, увеличенным ядром с хорошо заметными ядрышками либо пятнами хроматина. Такие изменения можно спутать с цитопатическим эффектом вируса либо с раком эндоцервикса.
Децидуальные изменения шейки матки часто сопровождаются эрозией и возможным кровотечением. По внешнему виду гистологически истинную эрозию трудно отличить от рака. Клетки с децидуальными изменениями могут быть похожи на HSIL. Нередко во время беременности обнаруживают гиперплазию эндоцервикальных желез, которую следует дифференцировать с HSIL либо аденокарциномой . V. Schneider и L. A. Barnes (1981) исследовали 191 случай резекции шейки матки во время беременности и проанализировали частоту и характер децидуальной реакции. В 38% наблюдений авторы обнаружили децидуальные изменения шейки матки. При этом у 34% из этих женщин в ПАП­мазках находили децидуальные клетки .
Воспаление и гиперплазия желез эндоцервикса, стромальная децидуализация способствуют появлению крупных клеток с крупными ядрами, которые часто воспринимают как диспластические клетки. Трофобластические изменения клеток и метаплазия незрелых клеток также иногда напоминают картину интраэпителиальных поражений .
Изменения, обусловленные беременностью, могут быть причиной диагностических ошибок цитологического исследования. Ладьевидные клетки, низкий кариопикнотический и эозинофильный индекс, выраженный цитолиз на фоне обилия молочнокислых бактерий тоже способны привести к диагностическим ошибкам, особенно в присутствии воспалительных изменений и/или ВПЧ­инфекции. И наоборот, истинные диспластические изменения можно ошибочно принять за изменения, связанные с беременностью, что обусловит ложноотрицательный результат цитологического исследования. Цитометрические исследования показали, что морфология CIN идентична у беременных и небеременных .
Следует подчеркнуть, что традиционная и жидкостная цитология демонстрируют сходную диагностическую точность цитологического метода исследования при беременности и вне ее с чувствительностью для обнаружения HSIL 70% и 80% соответственно .
Тактика ведения беременных с аномальными ПАП­мазками
Современные рекомендации ASCCP отражают консервативный подход к ведению беременных с аномальными результатами ПАП­мазка в отсутствие у них инвазивного рака во время беременности .
Тактика ведения беременных с мазками типа АSC­US и Low grade SIL (LSIL)
Кольпоскопия рекомендуется только при наличии в мазке атипичных сквамозных клеток, способствующих высокой степени злокачественности (АSC­H). В случае наличия в мазках клеток плоского эпителия с признаками атипии (злокачественности) неясного значения (ASC­US) показано проведение ВПЧ­теста у женщин старше 20 лет из­за его более высокой чувствительности по сравнению с ПАП­тестом для идентификации CIN . Ряд исследований продемонстрировали следующие результаты: у пациенток, которые вступили в беременность с LSIL, в среднем более чем в 65% наблюдений процесс регрессировал, 30% имели LSIL и только у 5% изменения прогрессировали до HSIL .
Согласно рекомендации ASCCP, при наличии в мазках LSIL во время беременности пациентку можно не наблюдать. ПАП­тест и кольпоскопию рекомендуется проводить через 3–4 месяца после родов, так как в 86% наблюдений происходит послеродовая регрессия LSIL .
Тактика ведения беременных с HSIL
Для обследования беременной с HSIL в мазках или при разночтении цитологического и кольпоскопического исследований ряд авторов рекомендуют прицельную биопсию . По поводу необходимости взятия биопсии в период беременности при отсутствии кольпоскопических признаков инвазивного РШМ продолжаются споры. Выполнение биопсии беременной может быть связано с высоким риском осложнений. Некоторые авторы рекомендуют брать биопсию только при кольпоскопических признаках, указывающих на возможный рак . Однако другие данные свидетельствуют о том, что при таком подходе можно пропустить РШМ. Поэтому специалисты рекомендуют брать биопсию из наиболее измененных участков .
До сих пор не установлена связь между риском прерывания беременности и прицельной биопсией. Из­за выраженного отека и повышенной васкуляризации шейки матки после биопсии может развиться кровотечение, однако гемостаз достигается без особых затруднений. Из­за возможного риска кровотечения во время биопсии процедуру у беременных нужно проводить только по четким показаниям, а именно при подозрении на РШМ. По возможности следует брать один фрагмент из участка с наиболее выраженными изменениями. Достаточно убедительно доказана способность опытных врачей выявлять CIN путем кольпоскопии с прицельной биопсией как до, так и после родов .
Некоторые авторы предлагают выполнять биопсию во II триместре, чтобы избежать осложнений, связанных со спонтанным выкидышем. Эндоцервикальное выскабливание в период беременности противопоказано, т. к. сопровождается риском преждевременного разрыва плодных оболочек, преждевременных родов и кровотечения. Была продемонстрирована эффективность эндоцервикальной щеточки для взятия клеток из цервикального канала шейки матки .
Результаты метаанализа показали повышение риска осложнений после конизации по поводу CIN . Ряд исследований продемонстрировали, что если глубина удаленного конуса составляет 10–12 мм, то вероятность преждевременных родов высока . Тем не менее другие авторы считают, что, несмотря на различную степень укорочения шейки матки, конизация не приводит к акушерским осложнениям .
S. Shanbhag и соавт. оценивали риск преждевременных родов и преждевременного излития околоплодных вод у пациенток с CIN III, которым делали конизацию, и у беременных без патологии. Они обнаружили, что преждевременные роды произошли у 12% и 15% женщин соответственно без статистически значимых различий . Несмотря на эти данные, согласно последним рекомендациям ASCCP, конизация должна проводиться только при подозрении на РШМ, так как данная процедура связана с кровотечением у 5–15% беременных и самопроизвольным абортом более чем у 25% из них.
Вместе с более высокой частотой преждевременного разрыва плодных оболочек и начала родовой деятельности у пациенток, в анамнезе которых была конизация, отмечено и значительное сокращение гестационного срока при родах (38,23 ± 2,51 против 39,15 ± 1,56 недели) .
Таким образом, беременные с CIN II–III могут продолжать стандартное наблюдение у акушера­гинеколога. В I триместре беременности при карциноме in situ рекомендуется прервать беременность и произвести конусовидную эксцизию шейки матки. Во II и III триместрах возможно пролонгирование беременности на фоне кольпоскопического и цитологического контроля, через 8–12 недель после родоразрешения показаны конусовидная эксцизия или ампутация шейки матки. Диспансерное наблюдение после органосохраняющих операций в 1­й год предусматривает не менее 6 визитов, во 2­й год — 4 визита, в последующем — 2 визита в год .
Заключение
Частота встречаемости ВПЧ­инфекции и патологических изменений в мазках по Папаниколау у беременных аналогична таковой у небеременных. Важно проведение цитологического скрининга в дородовом периоде или при постановке женщины на учет по беременности. Беременность сопровождается структурно­морфологическими изменениями, которые надо учитывать при интерпретации данных кольпоскопии, цитологического и гистологического исследований. Их выполнение требует привлечения опытных специалистов.
Учитывая, что скорость прогрессирования диспластических поражений шейки матки при беременности очень низка, а риск развития инвазивного рака незначителен, при ведении беременных с цервикальной интерэпителиальной дисплазией предпочтение отдают консервативной тактике. Хирургическое воздействие показано только при подозрении на рак шейки матки (РШМ), так как риск акушерских осложнений остается высоким. При исключении РШМ все дальнейшие диагностические и лечебные мероприятия проводят в послеродовом периоде.

Определение клеточного состава и соотношения клеток разных слоев эпителия в мазке из влагалища. Отражает функциональное состояние яичников и позволяет оценить уровень эстрогена и прогестерона в организме.

Синонимы русские

Гормональная кольпоцитология, «гормональное зеркало».

Синонимы английские

Endocrine Сolpocytology; Vaginal Cytology.

Метод исследования

Цитологический метод.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок урогенитальный из переднебоковой поверхности влагалища.

Общая информация об исследовании

Гормональная цитологическая диагностика основана на изучении отторгающихся клеток эпителия влагалища, изменении их состава и соотношения, в зависимости от циклических изменений уровня женских половых гормонов.

В эпителии влагалища по морфологическим признакам различают четыре вида клеток: ороговевающие (поверхностные), промежуточные, парабазальные и базальные. По соотношению указанных эпителиальных клеток судят о функциональном состоянии яичников, так как созревание этих клеток находится под контролем эстрогенов. Повышение уровня эстрогенов в крови способствует ороговеванию поверхностных клеток эпителия влагалища.

При гормональной кольпоцитологии оценивают несколько индексов.

Индекс созревания (ИС) – процентное соотношение поверхностных, промежуточных и базальных (или парабазальных) клеток в мазке, которое отражает степень пролиферации эпителия. ИС определяется при подсчете 100-200 клеток не менее чем в 5-8 полях зрения. Обозначается в виде формулы, где слева записывается про­цент парабазальных клеток, посредине – промежуточных, справа – поверхностных. В случае отсутствия какого-либо вида клеток в соответствующем месте ставится цифра 0. Во время пика эстрогенной насыщенности за счет увеличения поверхностных клеток ИС соответствует 70/30/0 или 90/10/0. Недостаточность эстрогенов определяется соотношением 0/40/60 или даже 0/0/100.

Кариопикнотический индекс (КПИ или КИ) – процентное соотношение поверхностных клеток с пикнотическими ядрами и клеток с везикулярными ядрами. КПИ отражает эстрогенную насыщенность, поскольку эстрогены приводят к кариопикнозу (конденсации хроматиновой структуры) ядра клеток влагалищного эпителия. В течение нормального менструального цикла КПИ изменяется: во время фолликулиновой фазы он составляет 25-30 %, при овуляции – 60-80 %, в прогестероновой фазе – 25-30 %.

Эозинофильный индекс (ЭИ) – процентное отношение поверхностных клеток с эозинофильно окрашенной цитоплазмой к клеткам с базофильной цитоплазмой. Данный показатель также характеризует эстрогенную насыщенность и перед наступлением овуляции равен 30-45 %.

Индекс скученности – отношение зрелых клеток, находящихся в скоплениях от 4 и более, к зрелым клеткам, расположенным раздельно, что характеризует влияние прогестерона на эпителий. Отмечается в плюсах или бал­лах: выраженная скученность (+++), умеренная (++), слабая (+).

По клеточному составу и соотношению различают несколько типов влагалищных мазков, которые в норме должны соответствовать возрасту женщины, фазе менструального цикла.

Мазки для исследования рекомендовано брать каждые 3-5 дней в течение 2-3 менструальных циклов. При аменорее (отсутствии менструации) и опсоменорее (редких менструациях) мазки следует брать один раз в неделю. Кольпоцитологическое исследование нельзя проводить при воспалении влагалища, маточном кровотечении, так как подсчет влагалищных эпителиальных клеток будет осложнен присутствием большого количества лейкоцитов, фрагментов эндометрия. Для цитологического исследования гормонального фона используются мазки из переднебоковой поверхности влагалища, поскольку в заднем своде влагалища в большом количестве содержится секрет шеечных желез. Материал берут легким поскабливанием без нажима на стенку с помощью специального аппликатора или шпателя.

Данный метод позволяет оценить соответствие гормональных изменений возрасту и фазе цикла, судить о наличии или отсутствии овуляции, предупредить угрозу прерывания беременности и при необходимости оценить влияние синтетических гормональных препаратов и скорректировать лечение.

При нормально протекающей беременности изменения в цитологическом мазке должны соответствовать сроку гестации. Появление нехарактерных типов мазка во время беременности нередко предшествует клиническим признакам угрозы выкидыша или преждевременным родам.

Для чего используется исследование?

• Для оценки функции яичников и эстрогенной насыщенности организма.
• Для диагностики причин невынашивания беременности, бесплодия, нарушений менструального цикла.
• Для диагностики гормональных изменений в климактерическом периоде.
• Для диагностики угрозы прерывания беременности.
• Для оценки эффективности гормональной терапии.

Когда назначается исследование?

• При бесплодии.
• При динамическом наблюдении за осложненной беременностью.
• При нарушении менструального цикла (например, при аменорее, опсоменорее, дисфункциональных маточных кровотечениях).
• При климактерическом синдроме.

Что означают результаты?

Результаты обязательно должны интерпретироваться с учетом фазы менструального цикла, возраста, срока беременности.

Существует несколько классификаций типов мазков.

1. По степени эстрогенной насыщенности

• I тип – мазок состоит из базальных клеток и лейкоцитов, это характерно для резкой эстрогенной недостаточности.
• II тип – мазок состоит из парабазальных клеток, встречаются отдельные промежуточные и базальные клетки, лейкоциты – незначительная эстрогенная недостаточность.
• III тип – обнаруживаются преимущественно «промежуточные» клетки, единичные парабазальные и ороговевающие, что свидетельствует о легкой эстрогенной недостаточности.
• IV тип – мазок состоит из ороговевающих (поверхностных) клеток, единичных промежуточных; базальные клетки и лейкоциты отсутствуют, это свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности.

2. По выраженности атрофии

• Выраженная атрофия – в мазке обнаруживаются только па­рабазальные клетки, промежуточные и поверхностные отсутствуют, ИС = 100/0/0.
• Умеренная атрофия – в мазках наряду с парабазальными имеются клетки промежуточного слоя, поверхностные клетки отсутствуют. ИС = 80/20/0 или 65/35/0.
• Умеренная пролиферация – парабазальные клетки отсутствуют, в мазке преобладают промежуточные клетки, ИС = 0/80/20. Усиление пролиферативных изменений может быть обозначено стрелкой, направленной вправо.
• Выраженная пролиферация – парабазальные клетки отсут­ствуют, в мазке преобладают поверхностные клетки, ИС = 0/15/85 или 0(0)100.

Что может влиять на результат?

Искаженный результат может быть получен, если:

• мазки взяты во время воспалительных заболеваний половых путей;
• в препаратах присутствуют сперматозоиды.



Важные замечания

• Мазки из шейки матки использовать для гормональной диагностики нельзя.
• Нельзя проводить исследование:
  • при воспалительном процессе и после спринцевания;
  • после любых манипуляций во влагалище;
  • в течение 48 часов после полового акта;
  • при выраженном цитолизе, приеме гормональных препаратов (кроме случаев, когда исследование проводится с целью оценить адекватность гормональной терапии и решить вопрос о ее коррекции).

Также рекомендуется

• Прогестерон
• Эстрадиол
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ)
• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ)
• Эстриол свободный
• Нарушения менструального цикла (гормональный профиль)
• Планирование беременности – гормональные анализы

Кто назначает исследование?

Гинеколог.

Литература

Во время беременности женщине назначают много анализов, которые позволяют акушеру-гинекологу следить за ее состоянием и развитием плода. Некоторые анализы беременные сдают всего один раз, другие – несколько, а третьи – повторяют при каждом визите к гинекологу.

Список обязательных анализов для беременных женщин утвержден государственными протоколами и включен в программу пренатального скрининга, который проводят на каждом триместре беременности. Эти исследования позволяют убедиться, что беременность протекает нормально или своевременно выявить осложнения и аномалии развития плода.

Какие анализы и когда нужно сдавать, женщине рассказывает врач, выбранный ею для ведения беременности. Поэтому вставать на учет рекомендуют на самых ранних сроках, чтобы не пропустить время проведения плановых обследований.

Когда сдавать анализы при беременности

График сдачи анализов при беременности построен с учетом внутриутробного развития плода, поэтому важно сдавать их вовремя. Результаты некоторых, если сдать их позже, становятся неинформативными из-за сложности интерпретации результатов.

Первые анализы женщина сдает при постановке на учет у акушера-гинеколога, а последующие согласно плану. Скрининговые анализы назначают в периоды с 12 по 14 неделю беременности, с 20 по 24 и с 30 по 32. В это же время делают и пренатальное УЗИ.

В обязательном порядке беременным назначают:

• Общий анализ крови;
• Анализ крови на сахар;
• Анализ крови на ХГЧ (хорионический гонадотропин человека);
• Анализ крови на группу и резус-фактор;
• Анализ крови на гормоны (ТТГ, Т4, прогестерон и другие);
• Анализ крови на торч-инфекции (вирус герпеса, гепатита, краснухи, волчанки, токсоплазмоза, цитомегаловируса);
• Анализ крови на ВИЧ;
• Анализ крови на сифилис (реакция RW);
• Анализ крови на определение ПАПП-белка;
• Двухчасовой тест толерантности к глюкозе;
• Общий анализ мочи;
• Бактериологическое исследование мочи на скрытые инфекции;
• Мазок на патогенную флору и цитологию.

Перечень назначенных врачом анализов может быть и другим. Например, некоторые он может отменить, если женщина уже сдавала их при планировании беременности. Также доктор может назначить и дополнительные исследования крови или инструментальные обследования. Часто проводят колькоскопию при беременности, которая позволяет оценить состояние шейки матки.

Что показывают результаты анализов во время беременности

Каждый анализ, который назначают женщине, несет свою смысловую нагрузку. Одним из наиболее важных на раннем сроке является анализ крови на ХГЧ, который позволяет подтвердить беременность и удостовериться, что она развивается нормально. Его проводят несколько раз для изучения показателя в динамике.

Уровень ХГЧ в крови, превышающий 25 мМЕ/мл, говорит о наличии беременности. При нормальном ее течении он должен увеличиваться в два раза каждые 48 часов. Отклонения от нормы в меньшую сторону могут быть вызваны некоторыми патологиями. В этом случае правильно расшифровать результаты может только врач.

На 8-9 неделе беременности делают анализ крови на выявление плацентарного глобулина (ПАПП-тест), а на 10-12 – на определение свободной субъединицы хорионического гонадотропина (b-ХГЧ). Эти анализы позволяют выявить риск хромосомных аномалий у плода (синдром Дауна, Эдвадрса и Патау). С этой же целью проводят и анализ на определение уровня альфа-протеина (АФП) и эстриола.

Также на протяжении всего периода беременности женщина регулярно сдает общие анализы крови и мочи, необходимые для постоянного контроля ее состояния и плода. Не менее важным является анализ крови на сахар, так иногда на фоне беременности может развиваться сахарный диабет.

Во время беременности женщина не только сдает много анализов, но и проходит ряд исследований и консультаций у врачей узких специальностей. Для чего проводится то или иное обследование, лучше уточнять у акушера-гинеколога, ведущего беременность.

Где можно сдать анализы и сколько они стоят

В государственных клиниках делают только самые простые анализы: общий анализ крови и мочи, анализ крови на сахар и ВИЧ. На другие исследования специалисты женских консультаций направляют беременных в частные лаборатории.

В клинике ADONIS в Киеве вы можете сдать сразу все анализы и быть уверенными в точности их результатов. У нас есть своя лаборатория, оснащенная современным европейским оборудованием.

Проведение всех анализов, исследований и консультаций врачей, необходимых беременным, входит в комплексные пакеты «Ведение беременности» с 6, 20 и 28 недели. Ознакомиться с ценами вы можете в специальном разделе сайта.

Сдать анализы можно в любой женской консультации или роддоме ADONIS, выбрав удобное месторасположение.

Мазок на цитологию из влагалища (мазок по Папаниколау, Пап-тест, мазок на атипичные клетки) — лабораторное микроскопическое исследование, позволяющее выявить отклонения со стороны клеток шейки матки.

Что показывает мазок на цитологию?

В цитологическом мазке оцениваются размеры, форма, количество и характер расположения клеток, что позволяет диагностировать фоновые, предраковые и ра­ковые заболевания шейки матки.

Какие существуют показания для сдачи мазка на цитологию?

Этот анализ назначают всем женщинам с 18 лет раз в год, а также при:

• планировании беременности;
• бесплодии;
• нарушении менструального цикла;
• генитальном герпесе;
• ожирении;
• вирусе папилломы человека;
• приеме гормональных контрацептивов;
• большом количестве половых партнеров.
• перед постановкой внутриматочной спирали;

Как подготовиться к исследованию?

Перед визитом к врачу-гинекологу для сдачи анализов следует:

• воздержаться на 1—2 суток от половых контактов;
• не применять вагинальные препараты (крема, свечи, смазки) и не делать спринцевания в течение 2 суток;
• перед сдачей мазка на цитологию рекомендуется не мочиться в течение 2-3 часов;
• не рекомендуется сдача мазка на цитологию при наличии таких симптомов как зуд и выделения из влагалища.

Мазок на цитологию желательно сдавать сразу после месячных, на 4—5 день цикла.

Как проводится взятие мазка на цитологию?

Мазок берется во время гинеколо­гического осмотра специальной одноразовой маленькой щеточкой с наружной и внутренней поверхности шейки матки. Процедура взятия мазка безболезненная и занимает 5—10 секунд.

Могут ли быть какие-то неприятные ощущения после проведения мазка на цитологию?

Поскольку во время забора клеток врач делает соскоб, то у некоторых могут быть незначительные мажущие кровянистые выделения из влагалища в течение 1-2-х дней.

Сколько дней готовиться мазок на цитологию?

1 рабочий день.

Как оценивается результат мазка на цитологию?

Мазок считается нормальным или отрицательным, когда все клетки имеют нормальные размеры и форму, отсутствуют атипичные клетки.

Для описания мазка на цитологию врачи используют специальные термины: дисплазия 1, 2, 3 степени, атипия. При дисплазии 1 степени необходимо повторить исследование через 3—6 месяцев.

Что делать, если в мазке на цитологию обнаруживаются патологические клетки?

В этом случае врач рекомендует дополнительное обследование. Это может быть простое повторение анализа мазка на цитологию через некоторое время после первого результата. Иногда назначается кольпоскопия с биопсией шейки матки для уточнения диагноза, по результатам которого принимается решение о методе лечения.