Маркер хромосомной патологии плода
Содержание
На правах рукописи
ООЗОБ22 19
КОЗЛОВА Олеся Ивановна
ДЛИНА КОСТЕЙ НОСА ПЛОДА КАК ПРЕНАТАЛЬНЫЙ ЭХОГРАФИЧЕСКИЙ МАРКЕР ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ
14 00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва — 2007
Работа выполнена на кафедре чучевой диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ
доктор медицинских наук, профессор М В МЕДВЕДЕВ
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ
доктор медицинских наук, профессор Н В НУДНОВ
доктор медицинских наук профессор НФ БЕРЕСТЕНЬ
ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
Российский Государственный Медицинский Университет
Защита диссертации состоится » ¿-¿-¿¿£^/¿^007 года в /^часов
на заседании Диссертационного Совета Д 20& 120 01 при ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу 123182 Москва, Волокотамское шоссе, дом 30
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»
Автореферат разослан
£¿£¿¿¿2007 г
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор
Е С Кипарисова
I. Общая характеристика работы Актуальность проблемы
Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач в системе охраны материнства и детства, в структуре которых ведущее место занимают врожденные и наследственные заболевания С наследственными дефектами, имеющими, как правило, тяжелое течение, появляются на свет до 2,5% новорожденных Грубые хромосомные дефекты, имеющие абсолютно неблагоприятный прогноз для жизни и здоровья, регистрируются в 2-3 случаях на 1000 новорожденных В связи с этим особое значение приобретает программа по профилактике врожденной и наследственной патологии у детей, одним из основных компонентов которой является дородовое выявление как врожденных пороков развития, так и хромосомных дефектов
Согласно результатам Российского мультицентрового исследования, дородовая выявляемость хромосомных аномалий в различных регионах Российской Федерации варьирует в достаточно широком диапазоне — от 0,3 до 16,8% (Юдина Е В и соавт , 2002) При этом наиболее высокие результаты были достигнуты в центрах пренатальнои диагностики, в которых данные эхографии были основным показанием к использованию инвазивных методом диагностики, которые используются для дородового обнаружения хромосомных аномалий Поэтому в последние годы особое внимание уделяется разработке эхографических маркеров хромосомных дефектов у плода (Юдина Е В , 2003, Шевченко Е А , 2004, Медведев М В , Алтынник Н А , 2005)
К настоящему времени достаточно подробно изучены такие эхографи-ческие маркеры как избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, кисты сосудистого сплетения, гиперэхогенный фокус в желудочках сердца плода, пиелоэктазия, гиперэхогенный кишечник и укорочение костей конечностей
плода Однако эти эхографические маркеры преимущественно проявляются только во второй половине беременности
При первом скрининговом ультразвуковом исследовании в 11-14 недель беременности наиболее ценным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий является воротниковое пространство Однако хромосомные аномалии при расширении воротникового пространства обнаруживаются в среднем только у каждого третьего плода Кроме этого численные значения воротникового пространства при хромосомных аномалиях у плода имеют пограничные значения и изолированное использование этого маркера нередко приводит к увеличению частоты ложноположительных результатов Существенным ограничением применения этого маркера являются также сроки обследования (11-14 недель беременности), так как расширение воротникового пространства у плода носит преходящий характер Поэтому актуальной задачей является разработка новых пренатальных эхогра-фических маркеров хромосомных аномалий, которые могли бы эффективно использоваться при скрининговых ультразвуковых исследованиях как в ранние сроки, так и во втором триместре беременности
Цель исследования: изучить длину носовых костей плода как прена-тальный эхографический маркер хромосомных аномалий в первом и во втором триместрах беременности
Задачи исследования:
1 Разработать нормативные процентилыше показатели длины носовых костей плода в конце первого и во втором триместрах беременности
2 Установить частоту и спектр хромосомных аномалий в случаях обнаружения при ультразвуковом исследовании плода отсутствия изображения/гипоплазии его носовых костей
3 Оценить диагностические возможности оценки длины носовых костей плода в качестве пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования и возраста обследуемых пациенток
4 Разработать алгоритм комплексного пренатального обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода
Научная новизна исследования
В представленной работе впервые в нашей стране проведен комплексный анализ прогностического значения оценки длины носовых костей плода как пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности Впервые разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей длины костей носа плода в сроки от 11 до 26 недель беременности Установлена частота встречаемости и спектр хромосомных аномалий у плодов с отсутствием изображения и гипоплазией носовых костей Впервые проведен анализ диагностической ценности этого пренатального эхографического маркера в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования Предложен новый алюршм комплексною пренагальною обследования в ранние сроки беременности с учетом оценки длины носовых костей плода
Практическая значимость работы
Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к оценке длины носовых костей плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях в первом и во втором триместрах беременности на основании разработанных региональных нормативных процен-тильных показателей, что позволит повысить эффективность своевременной пренатальной диагностики хромосомных аномалий В работе обоснована
необходимость осуществления пренатального кариотипирования в случаях обнаружения гипоплазии и отсутствия изображения носовых костей плода при скрининговых ультразвуковых исследованиях во время беременности Определена эффективность пренатального эхографического маркера хромосомных аномалий в зависимости от срока проведения скринингового ультразвукового исследования На основании полученных результатов разработан алгоритм комплексного ультразвукового исследования плода с целью повышения эффективности дородового выявления хромосомных аномалий
Положения, выносимые на защиту
1 Отсутствие изображения и гипоплазия носовых костей плода является высоко информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомных аномалий как в первом, так и во втором триместрах беременности вне зависимости от возраста обследуемых пациенток
2 В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей у плода при проведении скрининговых ультразвуковых исследований в первом и во втором триместрах беременности обязательно осуществление пренатального кариотипирования для исключения хромосомных дефектов
Внедрение в практику
Стандартизированный комплексный подход к скрикинговому ультразвуковому обследованию плода с оценкой длины его носовых костей для пренатальной диагностики хромосомных аномалий используется в повседневной практике Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, Центра пренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы и в отделении ультразвуковой диагностики МУЗ «Родильный дом №5» г Красноярска Результаты работы используются при обучении курсантов
на кафедре лучевой диагностики Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства
Апробация работы — диссертация апробирована 6 декабря 2006 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пренаталь-ной диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации врачей Федерального медико-биологического агентства» и центра нренатальной диагностики при роддоме № 27 г Москвы
Основные положения работы доложены и обсуждены:
1) на VIII съезде Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (май 2004 г, Челябинск),
2) на I конференции специалистов пренатальной диагностики Урала (октябрь 2005 г., Екатеринбург),
3) на V съезде специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезде Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии (сентябрь 2006 г , Волгоград)
Публикации — по теме диссертации опубликованы 5 работ
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 89 страницах машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, двух глав с собственными результатами, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы состоит из 28 отечественных и 62 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 8 таблицами и 22 рисунками
II. Основное содержание работы Материалы и методы исследования
С целью разработки нормативных процентильных значений длины носовых костей плода было обследовано 173 пациентки с неосложненным течением беременности в сроки от 11 до 26 недель, которые составили контрольную группу Для окончательного анализа были отобраны только данные, полученные при обследовании пациенток, у которых беременность завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей
Срок беременности определяли от первого дня последней менструации, так как у всех пациенток был регулярный менструальный цикл Первородящих женщин было 77 (43%), повторнородящих — 96 (57%) Возраст пациенток колебался от 21 до 41 года и в среднем составил 30,8 лет У 60 (34,7%) пациенток возраст был более 35 лет В этой группе родилось 173 нормальных ребенка 82 (47,4%) мальчика и 91 (52,6%) девочка Масса тела новорожденных колебалась от 2800 до 4200 г и составила в среднем 3404,1 г, длина — от 48 до 56 см (средний рост — 52,1 см), что соответствует современным популяционным данным
Основную группу составили 84 пациентки, у которых в ходе прена-тального кариотипирования были обнаружены хромосомные аномалии Среди обнаруженных хромосомных аномалий наиболее часто была отмечена трисомия 21 (синдром Дауна) — 32 наблюдения Спектр других хромосомных аномалий был представлен следующим образом трисомия 18 (синдром Эдвардса) — 14 случаев, трисомия 13 (синдром Патау) — 5, синдром Тернера (45,X) — 6, триплоидия — 3, инверсия 9 пары хромосом — 13, другие хромосомные нарушения — 11 наблюдений (рис 1) При этом ультразвуковое обследование плода в ранние сроки беременности (11-14 недель) было проведено у 17 женщин, а во втором триместре беременности (18-26 недель) — у 67
■ с. Дауна Ш с. Эдвардса ЕЗ с. Патау
□ с. Тернера
□ Другие ХА
Рис. 1. Удельный вес и спектр хромосомных аномалий, зарегистрированных в основной группе.
Возраст пациенток в основной группе, у которых были обнаружены различные хромосомные аномалии у плода, варьировал от 17 до 4) года, достоверно не отличался от Контрольной группы и в среднем составил 29,7 года. У 62 (73,8%) женщин возраст был до 35 лет, у 22 (26,2%) — 35 лет и более, Анализ акушерского анамнеза показал, что среди обследованных пациенток основной группы 36 (42,9%) были первородящими, 48 (57,1%) — повторнородящими. Таким образом, по паритету родов достоверных различий между основной и контрольной группами также обнаружено не было.
У всех пациенток основной группы были собраны данные об исходах беременностей и родов. Из 84 женщин 65 (77,4%) прервали беременность по медицинским показаниям в связи с пренатально диагностированными грубыми хромосомными дефектами, имеющими неблагоприятный прогноз. У большинства (15 из 19) пациенток, пролонгировавших беременность, хромосомные аномалии были представлены инверсией 9-й пары хромосом и другими сбалансированными транс локациями. В одном наблюдении пациентка приняла решение пролонгировать беременность и родила ребенка с синдромом Кляйнфельтера, в одном — с синдром поли-У, и одном — с синдром Орбели И еще в одном случае у иногородней пациентки ребенок с пре-
наталыю диагностированным синдромом Дауна родился в доношенном сроке
Клинические наблюдения и сбор материала контрольной и основной групп проводились в Свердловском областном центре планирования семьи и репродукции Эхографические исследования проводились преимущественно на ультразвуковых аппаратах Aloka SSD-1400 (Япония) и Philips HDI-5000 с использованием трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков
Итогом каждого ультразвукового исследования в 11-14 недель беременности являлся протокол, включающий описание измерения копчико-теменного размера, толщины воротникового пространства и носовых костей плода, оценку его частоты сердечных сокращений, результатов исследования желточного мешка, локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки При оценке копчико-теменного размера плода придерживались основных правил, предложенных MB Медведевым (1996), а при изучении толщины воротникового пространства — рекомендаций Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group — специальной международной организации, координирующей проведение скрининговых ультразвуковых исследований в I триместре беременности
Итогом ультразвукового исследования во втором триместре беременности являлся протокол, включающий в себя описание положения плода, его фетометрические параметры и их соответствие менструальному сроку беременности, а также оценку количества околоплодных вод, структуры, степени зрелости и расположение плаценты Полученные данные фетометрии сравнивались с нормативными значениями, разработанными М В Медведевым и Е В Юдиной (1998)
Изучение ультразвуковой анатомии плода проводилось по протоколу, разработанному Российской ассоциацией врачей ультразвуковой диагности-
ки в перинатологии и гинекологии и утвержденному приказом МЗ №457 от 28.12.2000. В наших исследованиях этот протокол был дополнен оценкой длины носовых костей плода по следующей методике. Исследование проводили строго в сагиттальной плоскости с четкой визуализацией костей носа, верхней и нижней челюстей, а также губ (рис, 2, 3). Одновременная визуализация перечисленных структур свидетельствовала о получении оптимальной плоскости сканирования для оценки костей носа плода.
Рис. 2. Оценка носовых костей плода при ультразвуковом исследовании в ранние сроки беременности.
Рис. 3. Оценка носовых кбстей плода при ультразвуковом исследовании во втором триместре беременности.
Диагноз хромосомных аномалий устанавливался на основании прена-тального цитогенетического анализа на препаратах ворсин хориона (ранние сроки беременности) и лимфоцитов крови плода (второй триместр беременности)
Результаты исследований
В ходе обследования пациенток контрольной группы была установлена прямо пропорциональная зависимость между длиной костей носа плода и сроком беременности Численные значения носовых костей плода увеличиваются почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель (табл 1)
Таблица 1. Нормативные показатели длины костей носа плода в различные сроки беременности
Срок беременности Длина костей носа плода, мм
5-й процен-тиль 50-й про-центиль 95-й про-центиль
11 недель 0 дней — 11 недель 6 дней 1,8 2,3 2,8
12 недель 0 дней — 12 недель 6 дней 2,0 2,5 3,0
13 недель 0 дней — 13 недель 6 дней 2,3 2,8 3,3
14 недель 0 дней — 14 недель 6 дней 2,8 3,3 3,8
15 недель 0 дней — 15 недель 6 дней 3,6 4,1 4,6
16 недель 0 дней — 16 недель 6 дней 3,9 4,4 4,9
17 недель 0 дней — 17 недель 6 дней 4,1 4,6 5,1
18 недель 0 дней — 18 недель 0 дней 4,6 5,2 5,8
19 недель 0 дней — 19 недель 6 дней 4,9 5,5 6,1
20 недель 0 дней — 20 недель 6 дней 5,5 6,3 7Д
21 неделя 0 дней — 21 неделя 6 дней 5,8 6,6 7,4
22 недели 0 дней — 22 недели 0 дней 6,1 6,9 7,7
23 недели 0 дней — 23 недели 0 дней 6,5 7,4 8,3
24 недели 0 дней — 24 недели 0 дней 6,9 7,9 8,9
25 недель 0 дней — 25 недель 6 дней 7,2 8,4 9,6
26 недель 0 дней — 26 недель 6 дней 7,5 8,8 10,1
Темпы роста длины носовых костей плода были не одинаковыми в изучаемые сроки беременности они то возрастали до 0,5 мм/нед, то снижались до 0,2—0,3 мм/нед (рис 4) Следует отметить, что с увеличением срока беременности отмечено постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значений от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель Однако, в процентном отношении нами зарегистрировано постепенное снижение индивидуальных колебаний нормативных показателей — о г
±21,1% в 11-12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности <
га »
О
г1 »
ё
о »
х 5 я О и О
х й
11 13 15 17 49 21 23 25 26 Срок беременности, недели
Рис. 4. Процентильные значения (5-й, 50-й, 95-й) длины носовых костей плода в 11-26 недель беременности
В основной группе, состоящей из 84 пациенток с хромосомными аномалиями у плода, нами были получены следующие результаты Огсутствие изображения носовых костей плода было зарегистрировано в 10 (11,9%) случаях, гипоплазия костей — в 45 (53,6%) случаях Таким образом, отсутст-
вие изображения/гипоплазия носовых костей зарегистрирована у 55 (65,5%) из 84 плодов, что свидетельствует о достаточно высокой информативности этого пренаталыюго ультразвукового маркера в выделении плодов группы высокого риска по хромосомным аномалиям
При анализе эффективности применения пренатального эхографиче-ского маркера отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вида хромосомной патологии нами были выявлены следующие результаты (табл 2) Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с триплоидией (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Патау (60%) и синдромом Тернера (66,7%) При других как клинически значимых, так и не значимых хромосомных дефектах отсутствие изображения и гипоплазия носовых костсй плода были обнаружены у 33,3% плодов в каждой подгруппе Таким образом, чувствительность этого пренатального эхографического маркера при грубых хромосомных аномалиях и клинически значимых хромосомных нарушениях составила в наших исследованиях 72,5% (50 из 69 наблюдений) (рис 5, 6)
Таблица 2. Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей плода в зависимости от вида хромосомных аномалий
Хромосомная Аномалия п Нормальная длина носовых костей Отсутствие изображения костей носа Гипоплазия носовых костей
Синдром Дауна 32 7(21,9%) 2 (6,2%) 23 (71,9%)
Синдром Эдвардса 14 2(14,3%) 3 (21,4%) 9 (64,3%)
Синдром Патау 5 2 (40%) 1 (20%) 2 (40%)
Синдром Тернера 6 2 (33,3%) 3 (50%) 1 (16,7%)
Триплоидия 3 — — 3 (100%)
Другие значимые изменения 9 6 (66,7%) 1 (11,1%) 2 (22,2%)
Другие клинически незначимые изменения 15 10(66,7%) — 5 (33,3%)
Рис. 5. Беременность 12 недель. Отсутствие изображения носовых костей у плода с синдромом Эдвардса.
Рис. 6. Беременность 22 недели. Гипоплазия носовой кости до 3,1 мм у плода с еиндромом Дауна.
Сравнительный анализ эффективности применения пренагалыюго эхо графического маркера отсутствия и з об р аже н и я/г я п о п л а з и и ¡юсовых костей плода был 1акже осуществлен нами в зависимости от сроков проведения
ультразвукового исследования — в конце I триместра беременности (11-14 недель) и во II триместре (18-26 недель) беременности (табл 3)
Таблица 3 Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости о г сроков проведения ультразвукового исследования
Хромосомная аномалия Срок беременности, недели
11-14 18-26
Синдром Дауна 6/4 (66,7%) 26/21 (80,8%)
Синдром Эдвардса 3/2 (66,7%) 11/10(90,9%)
Синдром Патау 2/2 (100%) 3/1 (33,3%)
Синдром Тернера 4/3 (75,0%) 2/1 (50,0%)
Триплоидия 2/2 (100%) 1/1 (100%)
Другие значимые изменения — 9/3 (33,3%)
Другие клинически незначимые изменения — 15/5 (33,3%)
Всего 17/13 (76,5%) 67/42 (62,7%)
Проведенные исследования показали, что в ранние сроки беременности в сравнении со вторым триместром оценка носовых костей плода обладает несколько большей чувствительностью — 76,5% и 62,7% соответственно Однако эти различия не носили достоверного характера (р>0,05) Следует отметить, что при исключении из анализа случаев клинически не значимых хромосомных аномалий, которые были зарегистрированы только во втором триместре, чувствительность рассматриваемого маркера в 18-26 недель беременности возрастает до 71,2% (37/52)
Дополнительно нами был проведен анализ частоты регистрации отсутствия изображения и гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста обследованных пациенток В группе пациенток до 35 лет частота обнаружения этого пренатального ультразвукового маркера пусть и не достоверно (р>0,05), но была выше в срав-
нении с обследованными пациентками, возраст которых составил 35 лет и старше — 72,6% и 45,5% соответственно (табл 4)
Таблица 4. Частота обнаружения отсутствия изображения/гипоплазии носовых костей у плодов с хромосомными аномалиями в зависимости от возраста пациенток
Хромосомная аномалия Возраст беременных
до 35 лет 35 лет и старше
Синдром Дауна 24/20 (83,3%) 8/5 (62,5%)
Синдром Эдвардса 11/11 (100%) 3/1 (33,3%)
Синдром Патау 5/3 (60%) —
Синдром Тернера 6/4 (66,7%) —
Триплоидия 3/3 (100%) —
Другие значимые изменения 7/2 (28,6%) 2/1 (50%)
Другие клинически незначимые изменения 6/2 (33,3%) 9/3 (33,3%)
Всего 62/45 (72,6%) 22/10(45,5%)
В то же время, при исключении из анализа случаев клинически не значимых хромосомных аномалий, чувствительность рассматриваемого маркера в группе пациенток старше 35 лет возрастает до 53,8% (7/13), а в группе беременных до 35 лет она уже составляет 76,8% (43/56) Это является очень важным преимуществом изучаемого пренатального ультразвукового маркера, так как, несмотря на то, что грубые хромосомные аномалии обнаруживаются чаще в группе пациенток в возрасте 35 лет и более, их значительно большая доля приходится на пациенток в возрасте до 35 лет Так, синдром Дауна, наиболее частая хромосомная аномалия, в наших исследованиях был обнаружен в 24 (75%) случаях у пациенток до 35 лет и только в 8 (25%) наблюдениях у беременных старше 35 лет
Таким образом, проведенные исследования и полученные результаты убедительно показали, что отсутствие изображения и гипоплазия носовых
костей плода являются надежным пренатальным маркером хромосомных аномалий и этот признак можно эффективно использовать при формировании группы плодов высокого риска уже в ранние сроки беременности
III. Выводы
1 В ходе проведенных исследований установлено, что длина носовых костей плода увеличивается почти в 4 раза с конца первого до окончания второго триместра беременности, составляя в среднем 2,3 мм в 11 недель и 8,8 мм в 26 недель При этом отмечается постепенное возрастание индивидуальных колебаний нормативных значений от ±0,5 мм в 11-12 недель до ±1,25 мм в 25-26 недель, а в процентном отношении зарегистрировано постепенное снижение колебаний нормативных показателей — от ±21,1% в 11— 12 недель до ±13,6% в 25-26 недель беременности
2 Отсутствие изображения/гипоплазия носовых костей плода является информативным пренатальным эхографическим маркером хромосомной патологии Наиболее часто этот маркер был зарегистрирован у плодов с трип-лоидией (100%), синдромом Эдвардса (85,7%), синдромом Дауна (78,1%), синдромом Патау (60%) и синдромом Тернера (66,7%) Чувствительность этого пренатального эхографического маркера при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях составила в среднем 72,5%
3 Информативность ультразвуковой оценки длины носовых костей плода при грубых хромосомных дефектах и клинически значимых хромосомных аномалиях не зависит от сроков проведения эхографического исследования и возраста пациенток Чувствительность метода в 11-14 и 18-26 недель беременности составила 76,5% и 71,2% (р>0,05), в группе пациенток до и старше 35 лет — 76 8% и 53,8% (р>0,05) соответственно
4 Разработанный алгоритм комплексного пренатального эхографиче-ского обследования в 11-14 и 20-24 недели беременности, включая обязательную оценку длины носовых костей плода, позволяет обеспечить высокую эффективность пренатальной диагностики хромосомных аномалии
IV. Практические рекомендации
1 При ультразвуковом скрининговом исследовании плода в 11-14 и 20-24 недели беременное™ необходимо осуществлять оценку длины его носовых костей
2 Гипоплазией носовых костей следует считать уменьшение численных значений их длины, определяемой при сагиттальном сканировании плода, менее 5-го процентиля нормативных показателей
3 В случаях обнаружения гипоплазии или отсутствия изображения носовых костей плода необходимо проведение комплексного дородового обследования, включающего пренаталыюе кариотипирование для исключения хромосомных аномалий
Список опубликованных работ по теме диссертации
1 Косовцова Н В , Шаманская Е Ф , Горемыкина Е В , Козлова О И Сочетание признака отсутствие/гипоплазия носовых костей с хромосомной патологией у плодов в I и II триместрах беременности // Ж Пренатальная Диагностика 2006 Т 5 №2 С 100-103
2 КозчоваОИ Пренатальная диагностика хромосомных аномалий в Свердловской области I Синдром Эдвардса // Ж Пренатальная Диагностика 2007 Т 6 № 1 С 28-30
3 Козлова О И Гипоплазия костей носа как пренатальный эхографи-ческий маркер хромосомных аномалий в I триместре беременности // Тезисы докладов V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья
и IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Волгоград, 20-22 сентября 2006 г С 67
4 Козлова О И Значение ультразвуковой оценки костей носа плода для пренатальной диагностики синдрома Дауна и синдрома Эдвардса // Тезисы докладов V съезда специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и IX съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии Волгоград, 20-22 сентября 2006 г С 67
5 Козлова О И, Косовцова Н В , Шаманская Е Ф , Лютая Е Д Значение эхографии в пренатальной диагностике синдромов Эдвардса и Патау // Ж Вестник Волгоградского государственного медицинского университета 2007 № 1 С 79-82
Козлова Олеся Ивановна
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Подписано в печать 15 02 2007 г. Формат 60×90, 1/16 Объем 1,25 п л Тираж 100 экз Заказ № 75
Отпечатало в ООО «Фирма Блок» 107140, г Москва, ул Краснопрудная, вл 13 т 264-30-73 www blokO 1 centre narod ru Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.
Рождение здорового ребенка – естественное желание каждой беременной женщины. Но, к сожалению, надежды на счастливое материнство не всегда оправдываются. Около 5% новорожденных имеют различные врожденные заболевания. Скрининг в 1 и во 2 триместрах беременности позволяет определить, насколько велик риск врожденной патологии у будущего ребенка.
В настоящее время существуют достаточно эффективные методы пренатальной (дородовой) диагностики многих заболеваний плода, которые можно выявить с 11 недели беременности. Своевременное проведение скрининговых обследований дает возможность определить большой спектр патологии плода и увидеть ультразвуковые признаки хромосомных аномалий.
Что такое ранний пренатальный скрининг и когда он проводится
Скрининг (от англ. «просеивание») – это совокупность исследований, позволяющих определить группы беременных, у которых существует риск рождения ребенка с хромосомными аномалиями и врожденными пороками. Но ранний скрининг – это только начальный, предварительный этап обследования, после которого женщинам, с выявленным риском врожденных аномалий, рекомендуется более детальное диагностическое обследование, которое точно подтвердит или исключит наличие патологии.
Данный комплекс диагностики проводится беременным на сроке 11–13 недель +6 дней (когда копчико-теменной размер плода составляет от 45 до 84 мм). Самым оптимальным временем для проведения скрининга считается возраст от 12 до 13 недели, так как при таком обследовании оцениваются как признаки хромосомной патологии у плода, так и анатомические структуры будущего ребенка, а на сроке в 11 недель – 11 недель +4 дня сделать это очень сложно.
Что включает в себя ранний пренатальный скрининг
В комплексное обследование входят:
- УЗИ плода на наличие маркеров (признаков) хромосомной патологии и врожденных пороков развития;
- определение уровня биохимических маркеров хромосомных аномалий в крови беременной женщины: бета-ХГЧ и РАРР-А. Исследование проходит на специальном высокотехнологичном оборудовании Cobas e, Roshe, разрешенном для расчета риска хромосомных синдромов в программе Astraia (FMF);
- допплерометрия маточных артерий
- цервикометрия – измерение длины шейки матки;
- сбор анамнеза (возраст, рост, вес, количество беременностей и родов, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия и др.);
- измерение артериального давления на обеих руках.
Полученные данные: анамнез, УЗИ и биохимические маркеры помещают в специально разработанную программу Astraia, которая рассчитывает риск рождения ребенка с врожденными аномалиями. Комбинация данных исследований увеличивает эффективность выявления плодов с синдромом Дауна и другими хромосомными заболеваниями.
Что такое программа Astraia
Astraia – это профессиональная программа, вычисляющая вероятность хромосомных аномалий у плода. Программа была разработана Фондом Медицины Плода (Fetal Medicine Foundation – FMF) в Лондоне и успешно апробирована на огромном клиническом материале во многих странах мира. Она постоянно совершенствуется под руководством ведущего специалиста в области пренатальной диагностики профессора Кипроса Николаидеса, в соответствии с последними мировыми достижениями в области медицины плода.
Специалист, проводящий ранний пренатальный скрининг, должен иметь международный сертификат FMF, дающий право на выполнение данной диагностики и работу с программой Astraia. Сертификат подтверждается ежегодно после статистического аудита проделанной за год работы и сдачи сертификационного экзамена. Таким образом обеспечивается высокая диагностическая точность полученных рисков.
Проведение раннего пренатального скрининга с помощью данной программы регламентировано приказом Министерства Здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство-гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
Ранний пренатальный скрининг позволяет вычислить следующие риски:
- синдром Дауна (трисомия 21) у плода;
- синдром Эдварда (трисомия 18) у плода;
- синдром Патау (трисомия 13) у плода;
- опасность развития ранней (до 34 недель) и поздней (после 37 недель) преэклампсии (гестоза) у самой беременной.
Что оценивается при УЗИ в 1 триместре
1. Копчико-теменной размер (КТР) плода
Этот показатель точно определяет срок гестации (беременности), особенно в случае, если женщина не помнит 1-й день последней менструации, либо если менструальный цикл у нее не регулярный. В заключении срок беременности выставляется по КТР плода, а не по дате последней менструации.
Правильное измерение КТР плода
2. Маркеры хромосомной патологии:
— толщина воротникового пространства (ТВП) – является основным признаком хромосомной патологии у плода. Патологической величиной считается увеличение ТВП больше 95-й процентили для каждого срока гестации. Каждое увеличение ТВП повышает риск существования хромосомной аномалии у плода.
ТВП в норме ТВР при патологии
Важно понимать, что увеличение ТВП — это признак (маркер), но не точная диагностика хромосомных аномалий у плода. Определить наличие синдрома Дауна и других заболеваний у будущего ребенка позволяет только инвазивная диагностика с последующим генетическим анализом.
— носовая кость. У плодов с синдромом Дауна носовая кость может отсутствовать, либо быть уменьшенной (гипоплазированной). Очень редко такое может встречаться и у совершенно здоровых детей. Точный диагноз устанавливается только при помощи генетического анализа.
Нормальная носовая кость Отсутствие носовой кости
— кровоток в венозном протоке – это маленький сосуд в печени плода. При обратном (ретроградном) токе крови в данном сосуде можно предположить, что у плода хромосомный синдром, либо врожденный порок сердца.
Нормальный кровоток в венозном протоке
Но важно правильно получить этот кровоток и дать ему оценку. Для этого требуются определенные навыки и квалификация врача, которые подтверждаются ежегодной сертификацией FMF.
— кровоток через трикуспидальный клапан в сердце плода. Здесь ретроградный (обратный) кровоток тоже указывает на хромосомную патологию, либо может проявляться при врожденных пороках сердца.
3. Анатомические структуры плода и исключение крупных врожденных пороков
Ручка плода Мозг плода в виде «бабочки” в норме
5. Стенки матки и придатков (яичников)
УЗИ может проводиться как трансабдоминально, так и трансвагинально.
Что делать при высоком риске хромосомной патологии у плода
Если комплекс раннего пренатального обследования указывает на высокий риск врожденной патологии у плода, Вам будет рекомендована консультация генетика с последующей инвазивной диагностикой (биопсия ворсин хориона на сроке до 14 недель или амниоцентез, проводимый после 16 недель) и генетическим анализом. Именно генетический анализ точно определяет хромосомные заболевания и врожденные патологии у плода.
Что представляет собой скрининг во втором триместре беременности
Согласно приказу № 572н от 1.11.2012 г., второй скрининг состоит из ультразвукового исследования плода на сроке 18-21 неделя беременности. В этом возрасте кровь на биохимические маркеры уже не сдается. Плод имеет массу около 300-500 грамм и длину 20-25 см, и УЗИ позволяет детально проанализировать все анатомические структуры плода и выявить большинство пороков развития. Тогда же оценивается количество околоплодных вод, расположение и структура плаценты, длина шейки матки и др.
После проведения УЗИ на данных сроках беременности большинство вопросов пренатальной диагностики считаются закрытыми.
Надеемся, что эта информация поможет Вам лучше понять важность и необходимость скрининга в первом и втором триместрах беременности. В нашей клинике у Вас есть уникальная возможность пройти качественное обследование и получить максимально объективные данные о состоянии Вашего плода.
Запишитесь на пренатальный скрининг в клинику «Семейный доктор» по телефону в Москве +7 (495) 775 75 66, через форму on-line записи или в регистратуре.
Неинвазивное исследование, которое на основании определенных лабораторных маркеров и клинических данных позволяет при помощи компьютерной программы рассчитать вероятный риск развития хромосомных болезней или других врождённых аномалий плода.
Из-за ограничений в применении расчетных методов определения риска врождённых аномалий плода расчет таких рисков при многоплодной беременности с 3 и более плодами провести невозможно.
Синонимы русские
Биохимический скрининг I триместра беременности, «двойной тест» 1-го триместра.
Синонимы английские
Maternal Screen, First Trimester; Prenatal Screening I; PRISСA I (Prenatal Risk Calculation).
Метод исследования
Твердофазный хемилюминесцентный иммуноферментный анализ («сэндвич»-метод), иммунохемилюминесцентный анализ.
Единицы измерения
ММЕ/мл (милли- международная единица на миллилитр), МЕ/л (международная единица на литр).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Исключить из рациона жирную пищу за 24 часа до исследования.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Болезнь Дауна – хромосомное заболевание, связанное с нарушением клеточного деления (мейоза) при созревании сперматозоидов и яйцеклеток, которое приводит к образованию дополнительной 21-й хромосомы. Частота в популяции – 1 случай на 600-800 родов. Риск хромосомной аномалии увеличивается с возрастом роженицы и не зависит от состояния здоровья матери ребенка, факторов внешней среды. Синдром Эдвардса (трисомии 18) и синдром Патау (трисомии 13) менее связаны с возрастом матери, а популяционная частота составляет 1 случай на 7000 родов. Для точной пренатальной диагностики генетических заболеваний требуются инвазивные процедуры, которые связаны с большой вероятностью осложнений, поэтому для массового скрининга используются безопасные методы исследования, позволяющие выявить низкий или высокий риск хромосомных аномалий и оценить целесообразность дальнейшего обследования.
Пренатальный скрининг трисомий I триместра беременности выполняют, чтобы определить вероятный риск хромосомной патологии плода – трисомии 21 (синдрома Дауна), а также трисомии 18 (синдрома Эдвардса) и трисомии 13 (синдрома Патау) на сроке между 10-й неделей и 13-й неделей и 6 днями беременности. Его рассчитывают с помощью компьютерной программы PRISCA (Prenatal Risk Calculation), разработанной компанией Typolog Software (Германия) и имеющей международный сертификат соответствия. Для исследования определяется содержание свободной бета-субъединицы хорионического гонадотропина (ХГЧ) и ассоциированного с беременностью белка плазмы А (PAPP-А) в крови беременной.
Фермент PAPP-A обеспечивает полноценный рост и развитие плаценты. Его содержание в крови увеличивается с течением беременности. Уровень РАРР-А существенно не зависит от таких параметров, как пол и масса ребенка. При наличии хромосомной аномалии с пороками развития плода его концентрация в крови значительно уменьшается с 8-й по 14-ю недели беременности. Наиболее резко она снижается при трисомиях по 21-й, 18-й и 13-й хромосомам. При синдроме Дауна показатель PAPP-A на порядок ниже, чем при нормальной беременности. Еще более резкое уменьшение концентрации РАРР-А в сыворотке крови матери наблюдается при наличии у плода генетической патологии с множественными пороками развития – синдроме Корнелии де Ланге. Однако после 14 недель беременности ценность определения PAPP-A в качестве маркера риска хромосомных аномалий утрачивается, так как его уровень тогда соответствует норме даже при наличии патологии.
Для скрининга обязательно учитываются клинические данные (возраст беременной, масса тела, количество плодов, наличие и особенности ЭКО, раса матери, вредные привычки, наличие сахарного диабета, принимаемые лекарственные препараты), данные УЗИ (копчико-теменной размер (КТР) и толщина воротникового пространства (ТВП), длина носовой кости). При наличии данных УЗИ срок беременности рассчитывается по величине КТР, а не по дате последней менструации.
После исследования и расчета риска проводится плановая консультация у врача – акушера-гинеколога.
Результаты скринингового исследования не могут служить критериями для постановки диагноза и поводом для искусственного прерывания беременности. На их основании принимается решение о целесообразности назначить инвазивные методы обследования плода. При высоком риске необходимы дополнительные обследования, в том числе пункция хориона, амниоцентез с генетическим исследованием полученного материала.
Для чего используется исследование?
- Для скринингового обследования беременных, чтобы оценить риск хромосомной патологии плода – трисомии 21 (синдрома Дауна), синдрома Эдвардса.
Когда назначается исследование?
- При обследовании беременных в первом триместре (анализ рекомендован на сроке беременности 10 недель – 13 недель 6 дней), особенно при наличии факторов риска развития патологии:
- возраст старше 35 лет;
- невынашивание и тяжелые осложнения беременности в анамнезе;
- хромосомные патологии, болезнь Дауна или врождённые пороки развития при предыдущих беременностях;
- наследственные заболевания в семье;
- перенесенные инфекции, радиационное облучение, прием на ранних сроках беременности или незадолго до нее лекарственных препаратов, которые обладают тератогенным эффектом.
Что означают результаты?
Референсные значения
- Ассоциированный с беременностью протеин А плазмы (PAPP-A)
- Свободная бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ свободный)
По данным обследования беременной программа PRISCA рассчитывает вероятность возникновения пороков развития. Например, соотношение 1:400 показывает, что, согласно статистическим данным, у одной из 400 беременных женщин с аналогичными значениями показателей рождается ребенок с соответствующим пороком развития.
Что может влиять на результат?
- На результат влияет точность предоставленной информации и заключений ультразвуковой диагностики.
- Ложноположительный результат (высокий риск) в некоторых случаях может быть связан с повышением бета-субъединицы хорионического гонадотропина на фоне дисфункции плаценты, угрозы прерывания беременности.
Важные замечания
- Лаборатория должна иметь точные данные о сроке беременности и обо всех факторах, необходимых для расчета показателей. Предоставленные неполные или неточные данные могут быть причиной серьезных ошибок в расчете рисков.
Применение инвазивных методов диагностики (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) не рекомендовано при нормальных показателях скрининговых тестов и отсутствии изменений на УЗИ. - Результаты пренатального скрининга даже при высоком расчетном риске не могут служить основанием для искусственного прерывания беременности.
Также рекомендуется
- Беременность – I триместр
- Бета-субъединица хорионического гонадотропина человека (бета-ХГЧ)
- Ассоциированный с беременностью протеин А плазмы (PAPP-A)
- Альфа-фетопротеин (альфа-ФП)
- Эстриол свободный
- Плацентарный лактоген
- Прогестерон
- Цитологическое исследование гормонального фона (при угрозе прерывания беременности, нарушениях цикла)
Кто назначает исследование?
Акушер-гинеколог, медицинский генетик.
Литература
Назад к программе
Сыпченко Е.В., Беспалова Е.Д., Питиримова О.А., Гасанова Р.М., Тюменева А.Э., Бартагова М.Н., Марзоева О.В., Леонова Е.И.
НЦССХ им. Бакулева (Москва, Россия);
Цель исследования.
Оптимизация ультразвукового (УЗ) обследования беременных женщин в 1 триместре беременности для повышения выявляемости кардиальной патологии у плода.
Материалы и методы.
В основе ранней диагностики любого врожденного порока развития лежит хорошо организованный пренатальный скрининг беременных женщин. Скрининг является лишь начальным, предварительным этапом обследования популяции, а лица с положительными результатами скрининга нуждаются в последующем диагностическом обследовании для установления или исключения наличия патологического процесса. Говорить об эффективном скрининге можно, если он является массовым, т.е. охватывает больше 80% обследуемой части населения. При этом плод необходимо обследовать в конце 1 триместра беременности, при копчико-теменном размере (КТР) от 45 до 84 мм. УЗ скрининг проводится на УЗ сканерах в режиме 2D c применением режима ЦДК.
Результаты.
ВПС у плода часто сочетаются с пороками развития других органов и систем (ВПР), входят в состав различных синдромов, а также сопровождаются хромосомными абберациями (ХА). Так при синдромом Дауна ВПС встречается в 40%, при синдроме Эдвардса в 78%,при синдроме Патау в 80%. В последние 20 лет установлено, что измерение ТВП обеспечивает ранний и эффективный скрининг распространенных ХА (76,4%), однако, увеличение ТВП у плода с нормальным кариотипом связано с ВПС и другими ВПР. В дополнении к ТВП, к другим высокочувствительным и специфическим ультразвуковым маркерам ХА относятся: отсутствие изображения носовой кости, фронтомаксилярный угол более 88 и гемодинамические (допплерометрические) критерии: реверсные значения кровотока в венозном протоке (а- волна) и недостаточность (регургитация) трикуспидального клапана (наблюдаются примерно у 60, 69, 66 и 55% плодов с трисомией 21 и в 2,5; 5; 3,0 и 1,0% случаев соответственно у плодов с нормальным кариотипом). В последние 2 года появились новые эхографические маркеры патологий плода: интракраниальное пространство (ИП), ретронозальный треугольник (РТ), мандибулярная щель (МЩ) и расширение конечного отдела толстой кишки (ПТ), оцениваемые также в 11-13 недель.
Выводы.
Таким образом, выявление маркеров ХА и УЗ изменений у плода при скрининговом УЗ исследовании в 1 триместре беременности является показанием для проведения экспертной эхокардиографии плода.
8. Mikhail M.S., Anyaegbunam A. Lower urinary tract disfunction in pregnancy.Obstet Gynecol Surv, 1995; 50: 675-83.
УДК 618.33-007
ДИАГНОСТИКА ХРОМОСОМНЫХ АНОМАЛИЙ У ПЛОДА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМБИНИРОВАННОГО ПРЕНАТАЛЬНОГО СКРИНИНГА
Н.В. Лукина, Е.А. Степанькова
ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница» ГОУ ВПО СГМА Росздрава Кафедра акушерства и гинекологии с курсом пренатальной диагностики
Резюме: Проведен анализ течения и исходов беременности 66 пациенток с хромосомной патологией плодов (25) и новорожденных (41). Использована компьютерная программа «Life Cycle» для расчета индивидуального риска рождения детей с хромосомными синдромами. Определены эхографические маркеры хромосомных аномалий плода. Выполнены цитогенетические исследования плодов и новорожденных, диагностированы синдромы: Дауна (55), Эдвардса (6), Патау (3), триплоидия (1), структурная перестройка (1). Показана эффективность комбинированного пренатального скрининга в своевременном выявлении хромосомных аберраций у плода.
Ключевые слова: биохимический скрининг, пренатальная диагностика, пренатальное кариотипирование, хромосомные аномалии, эхографические маркеры.
DIAGNOSIS CHROMOSOME ABNORMALITIES IN A FETUS AT CARRYING OUT COMBINED PRENATAL SCREENINGN.V. Lukin, E.A. Stepankova
Актуальность. В течение последнего десятилетия основные причины перинатальной заболеваемости и смертности остаются постоянными. В их структуре врожденные и наследственные заболевания, значительную часть которых составляют хромосомные синдромы, прочно удерживают лидирующие позиции . Несмотря на внедрение современных методов пренатальной диагностики, до сих пор не определены четкие диагностические критерии, позволяющие эффективно и своевременно выявлять хромосомные аномалии (ХА) в антенатальном периоде . В подавляющем большинстве случа-
ев хромосомные аберрации возникают в результате спорадических мутаций. Основным методом диагностики хромосомных болезней плода является его кариотипирование. Поскольку выполнение инвазив-ных манипуляций сопровождается определенным уровнем осложнений, необходимо осуществлять их при наличии обоснованных показаний путем формирования среди беременных групп высокого риска ХА у плода .
Цель исследования. Оценка эффективности пре-натального комбинированного скрининга в выявлении хромосомных аномалий плода.
Материалы и методы. Изучена хромосомная патология, зарегистрированная у 66 плодов и новорожденных, за последние четыре с половиной года в Смоленской области. За это время проведено 43337 родов, количество их увеличилось с 8756 в 2006г до 10417 в 2009г. Отмечено некоторое снижение ХА у новорожденных при тенденции к увеличению хромосомных аберраций, диагностированных прена-тально (рис. 1). Выполнено 148 инвазивных манипуляций, выявлено 25 (16,9%) ХА. Частота синдрома Дауна (СД) составила 1:800, синдрома Эдвардса (СЭ) — 1:7143, синдрома Патау (СП) — 1:14286, что соответствует популяционной .
2006 год 2007 год 2008 год 2009 год 6 мес 2010г
Рис. 1. Количество выявленных ХА плодов и новорожденных.
Ретроспективно проведен анализ течения и исходов беременности у пациенток с ХА плодов (25) и новорожденных (41). Возраст женщин варьировал от 18 до 43 лет, в среднем 30,1±6,6 лет. До 35 лет было 45 (68,2%) пациенток, а старше 35 — 21 (31,8%). Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез прослеживался у 43 (65,2%) беременных, экс-трагенитальные заболевания — у 28 (42,4%). Проведен клинико-генеалогический анализ, включающий оценку наследственного анамнеза супругов, составление и анализ родословной. Изучены фенотипиче-ские особенности пациентов и выполнено кариоти-пирование 42 (63,6%) супружеских пар. В 2 наблюдениях выявлено носительство транслокации у одного из супругов (у плодов диагностированы транслокационные формы СД — 45,XX,t (14;21) и СП — 45,XX,t (13;14)).
У 41 обследованной в сыворотке крови определены концентрации альфафетопротеина (АФП) и свободной Р-субъединицы хорионического гонадотро-пина человека (Р-ХГЧ) в 15 — 20 недель. Измерения проводились на тест-системах фирмы «Wallac Oy» методом иммунофлуорометрии. Оценивалось индивидуальное отношение опытного значения маркера к медиане для данного срока беременности, выраженное в относительных единицах МоМ (multiples of median) и равное в норме 0,5-2,0 . Для расчета индивидуального риска рождения ребенка с трисомией 21 и трисомией 18 с учетом возраста матери, анамнеза, эхографических фетометрических
показателей и уровня АФП и Р-ХГЧ использовалась автоматизированная программа «Life Cycle» производства «Wallac Oy». К группе беременных высокого риска по рождению детей с ХА относили пациенток при риске выше, чем 1:250. При значениях ниже, чем 1:250 определялся низкий риск, хотя величина от 1:250 до 1:1000 условно считалась средним риском, что заслуживало внимания в комбинированном пре-натальном скрининге. Выполнено ультразвуковое сканирование в скрининговые сроки 10 — 14, 20 — 24 и 32 — 34 недели. 25 пациенткам группы высокого риска ХА плода проведен кордоцентез в 20 — 24 недели, 2 — биопсия хориона в 10 — 12 недель и, соответственно, цитогенетическое исследование по лимфоцитам пуповинной крови и клеткам цитотрофобласта ворсин хориона.
Результаты исследования. В 5 (7,6%) наблюдениях отмечен возрастной риск ХА плода как изолированный фактор. В 3 (4,5%) случаях — отягощенный наследственный анамнез в виде рождения ребенка с СД и пороками мочевыделительной системы. Из особенностей течения беременности в малых сроках наблюдалась угроза прерывания у половины пациенток и острые инфекционные заболевания у каждой четвертой.
Ультразвуковая оценка маркеров ХА является одной из самых важных составляющих комбинированного пренатального скрининга . Пороки развития плода могут быть как самостоятельными, так и фенотипическими проявлениями ХА. При трисомии 21 в отличие от других ХА большая часть изменений приходится на «мягкие» эхографи-ческие маркеры (ЭГМ), встречающиеся и у плодов с нормальным кариотипом. Для «мягких» маркеров не характерно изменение строения органа и они не носят стойкого характера . Изолированные ЭГМ могут быть транзиторным состоянием у плода и не иметь диагностической ценности для ХА. Однако, сочетание нескольких ЭГМ, их разнообразные комбинации с возрастом, анамнезом или биохимическими показателями значительно повышают вероятность ХА у плода и являются показанием для прена-тального кариотипирования . Различные ЭГМ ХА плода, отмеченные у 40 (67,8%) пациенток, пред-
Кариотипирование плода проведено при высоком риске ХА по результатам комбинированного скри-
В результате у 16 плодов диагностирован СД, (простая форма — 11, мозаичная — 3, транслокационная -2). У 3 выявлен СП (2 простых и 1 транслокационная форма). СЭ отмечен в 4 наблюдениях в виде простой формы; триплоидия — в 1, структурная хромосомная аномалия — в 1 случае. У 2 (7,4%) беременных ци-тогенетическое исследование плодов не удалось по техническим причинам. Беременность прервана у 23 пациенток с их согласия, 1 отказалась от прерывания при СД у плода, у 1 произошел самопроизвольный выкидыш. Среди новорожденных диагностированы 39 СД и 2 СЭ. Ретроспективный анализ показал, что кариотипирование плода не выполнено по следующим причинам. Пренатальный скрининг не проведен в полном объеме у 24 (60,0%) беременных, из них 10 (41,7%) не направлены на II уровень обследования, 8 (33,3%) поздно обратились в женскую консультацию, 6 (25,0%) не состояли на учете. Отказались от рекомендованного цитогенетического исследования
плода 11 (27,5%) пациенток. Лишь у 5 (12,5%) отсутствовали факторы риска и основания для инвазивной диагностики.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Проведенные исследования подтвердили, что доминирующим показанием к пренатальному карио-типированию являются эхографические данные, наблюдавшиеся изолированно у 16 % СД, 100 % СП и 100 % триплоидий. В сочетании с биохимическими и/или анамнезом ЭГМ прослеживались у 38 % СД и 50 % СЭ. В комбинации с сывороточными маркерами и возрастом ЭГМ встречались у 46% СД и 50% СЭ.
Выводы. Таким образом, комбинированный пренатальный скрининг, проведенный в полном объёме, и выявление ЭГМ ХА способствует обоснованному формированию группы беременных высокого риска для инвазивной диагностики, что позволяет предотвратить рождение детей с некоррегируемыми хромосомными аберрациями.
Таблица 1.
ЭГМ ХА Общее количество (абс./%) ХА у плодов ХА у детей
СД СЭ СП триплоидия структурная аномалия СД
увеличение воротникового пространства 11 / 27,5% 2 2 — — 1 6
гипоплазия носовой кости 17 / 42,5% 12 2 — — — 3
гиперэхогенный кишечник 3 / 7,5% 3 — — — — —
аномальная форма головы 4 / 10,0% 3 — — — — 1
вентрикуломегалия 4 / 10,0% 2 — 1 — 1 —
кисты сосудистых сплетений головного мозга 2 / 5,0% — 1 — — — 1
пороки центральной нервной системы 4 / 10,0% 1 2 1 — — —
пороки мочевыделительной системы 2 / 5,0% 1 — 1 — — —
пиелоэктазии 12 / 30,0% 7 — 1 — — 4
пороки сердечно-сосудистой системы 12 / 30,0% 5 2 3 — — 2
гиперэхогенный фокус в желудочках сердца 2 / 5,0% 1 — — — — 1
аномалии лица 1 / 2,5% — — 1 — — —
аномалии стоп и кистей 4 / 10,0% — 3 1 — — —
укорочение трубчатых костей 15 / 37,5% 10 1 — — 1 3
единственная артерия пуповины 2 / 5,0% — 1 1 — — —
аномальное количество околоплодных вод 10 / 25,0% 2 1 1 1 — 5
задержка внутриутробного развития плода 5 / 12,5% 1 1 — 1 — 2
ЛИТЕРАТУРА
5. Николаева Е.И., Голубев В.А. Оценка эффективности внедрения в деятельность территориальных учреждений приказа МЗ РФ № 457 от 20.12.2000г «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». // Акушерство и гинекология. — 2005. — № 3. — С. 45-47.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
8. Antenatal screening for Down’s syndrome / Wald N. J., Kennard A., Hackshaw A. // J. Med. Screen. — 1997. -Vol. 4 — P. 181-246.
9. Nicolaides K. Screening for chromosomal defects // Ultrasound Obstet. Ginecol. 2003. V. 21. P. 313-321.
10. Snijders R.J.N., Nikolaides K.H. Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. N.J., L.: Parthenon Publ. Gr., 1996.
УДК 618.14 — 007.42 — 089 — 053.9
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ
А.Н. Иванян, Т.А. Густоварова, Л.С. Киракосян, Е.Н. Моисеенкова Е.П. Котенкова,
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра акушерства и гинекологии ФПК и ППС,
МЛПУ «Клиническая больница №1»
Резюме: проведён ретроспективный анализ историй болезни 164 пациенток, которым производилась трансвагинальная экстирпация матки по поводу пролапса гениталий. Исследование показало высокую эффективность и адекватность метода у женщин с пролапсом гениталий.
Ключевые слова: выпадение, опущение, экстирпация, матка.
UTERUS TRANSVAGINAL EXTIRPATION
A.N. Ivanyan, T.A. Gustovarova, L.S. Kirakosyan,E.N. Moiseenkova, E.P. Kotenkova.
Key words: proptosis, procidence, extirpation, uterus.
Опущение и выпадение внутренних половых органов является актуальной проблемой современной гинекологии. Значительное число женщин социально-активного возраста с несостоятельностью мышц тазового дна имеют симптомы, которые приносят им физические и моральные страдания, снижают трудоспособность, неблагоприятно влияют на качество жизни. Опущение и выпадение внутренних половых органов нередко сочетается с доброкачественными гинекологическими заболеваниями.
Целью нашего исследования явились анализ факторов риска пролапса гениталий и оценка эффективности проводимого оперативного лечения путем влагалищной гистерэктомии.
Средний возраст пациенток составил 64,8+1,24 года (от 46 до 89 лет). К возрастной группе до 70 лет относились 109 женщин, с 71 до 80 лет — 35 женщин, старше 80 лет — 4 пациентки.
В структуре пролапса гениталей полное выпадение матки диагностировалось у 70 пациенток (42,6%),
