Лишай на языке

Данное заболевание часто поражает слизистые оболочки полости рта или половых органов. Согласно данным ВОЗ, красный плоский лишай составляет около 2,5% среди всех дерматологических болезней и 15% среди болезней слизистой оболочки ротовой полости.

В комплекс заболеваний, составляющих красный плоский лишай входят два синдрома: синдром Литтла – Лассюэра, включающий нерубцовую алопецию подмышек и лобка и рубцовую алопецию волосистой части головы, а также синдром Гриншпана-Потекаева, включающий диабет, гипертензию и эрозивно-язвенную форму дерматологического заболевания.

Достоверно причина возникновения патологии неизвестна. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, аутоиммунную и токсико-аллергическую теории природы заболевания.

Существует ряд факторов, повышающих вероятность появления красного плоского лишая, а именно:

• генетическая предрасположенность;
• нарушения нервной системы;
• сбой иммунитета;
• аллергические (лихеноидные) реакции на химические или пищевые компоненты;
• хронические инфекции в организме;
• метаболические расстройства;
• стресс;
• травмы кожи и слизистой ротовой полости (наличие острых краев зубов, плохо изготовленные протезы);
• изменение микроэлементного состава слюны вследствие наличия протезов из разных металлов в полости рта;
• агрессивное действие некоторых лекарственных препаратов;
• возраст после 40 лет и др.

Лечение данного заболевание комплексное и требует индивидуального подхода. На основе результатов анализов, врачом подбирается схема и дозировка препаратов, как правило местного действия, которые уменьшают симптоматику патологии и предупреждают её повторное появление.

Что такое красный плоский лишай?

Красный плоский лишай является воспалительным дерматозом с различными клиническими проявлениями. В патологический процесс вовлечены ткани кожи и ее придатки (ногти и волосы), а также слизистые оболочки. Обычно заболеванию подвержены представители обоих полов среднего и старшего возраста, но иногда оно наблюдается у детей.

В современной медицине считается, что красный плоский лишай – это реакция гиперчувствительности замедленного типа в ответ на действие неоантигена эпидермального (кожного) происхождения, поскольку значимое место в природе заболевания имеет аутоиммунный аспект. Цитокины, выделяемые клетками иммунитета, провоцируют цитотоксические механизмы и запускают гибель клеток (апоптоз).

Красный плоский лишай характеризуется тремя стадиями течения:

• прогрессирующая, которая сопровождается активным проявлением симптоматики патологии: образованием папул и зудом;
• стационарная с постепенным уменьшением признаков заболевания: побледнение, уплощение папул и стихание зуда;
• регрессирующая, которой свойственен регресс папул, формирование коричневых пятен и участков атрофии на месте их локализации, исчезновение зуда.

Как определить красный плоский лишай?

Внешнее проявление красного плоского лишая обусловлено процессами повреждения и регенерации клеток кожи и слизистой оболочки.

Для красного плоского лишая характерны следующие признаки:

• наличие полигональных, с плоской вершиной, цветных папул 1-2 мм в диаметре;
• группирование папул с образованием колец или линий;
• образование крупных бляшек из папул (стека Уилхема), по периферии которых расположены изолированные мелкие папулы;
• симметричная локализация на коже (лучезапястные суставы, предплечья, голени, половые органы и др.);
• появление новообразований на внутренней стороне щек, деснах, языке, красной кайме губ или гениталиях при поражении слизистой оболочки;
• истончение, ломкость, помутнение ногтевых пластин;
• ярко выраженный зуд;
• быстрое появление папул при травмах кожи (феномен Кебнера);
• образование на месте исчезнувшей папулы вторичной гиперпигментации.

Врачи классифицируют основные морфологический формы красного плоского лишая, как:

• типичная, наиболее распространенная (45% случаев) форма патологии, сопровождающаяся образованием папул перламутрового цвета со специфическим налетом;
• гиперкератотическая или веррукозная, характеризующаяся образованием твердых красных, серо-желтых или темно-красных инфильтрированных бляшек на передней части голени или на верхних конечностях;
• экссудативно-гиперемическая (25% случаев), вызывающая образование отечных папул;
• эрозивно-язвенная, нередко являющаяся следствием экссудативно-гиперемического лишая и сопровождающаяся образованием небольших язв или участков эрозии на ступнях или в межпальцевом пространстве, и др.

Также в некоторых случаях наблюдаются редкие буллезная, атипичная и пигментная формы заболевания.

Появление первых признаков заболевания требует немедленного медицинского реагирования. Отсутствие своевременного лечения может привести к быстрому прогрессированию патологии и значительному ослаблению защитных сил организма. Какие анализы сдают при красном плоском лишае?

Обычно диагностика красного плоского лишая включает в себя:

• анализ крови (общий и биохимический);
• гормональный профиль;
• соскоб для гистологического и цитоморфологического исследования (пораженные ткани подвержены гиперкератозу, дегенерации эпидермиса, наличию инфильтрата и др.);
• биопсия кожи;
• консультацию стоматолога и других смежных специалистов (эндокринолог, гастроэнтеролог).

Крайне важно на осмотре у врача сообщить ему перечень принимаемых лекарственных препаратов, эпизоды недавнего стоматологического лечения, вакцинации или вирусного заболевания. Данные анамнеза значительно помогут в постановке правильного диагноза и определении природы происхождения красного плоского лишая.

Чем опасен красный плоский лишай?

Отсутствие лечения или тяжелая стадия заболевания может привести к поражению всего кожного покрова, ярко выраженному дискомфорту и значительному снижению иммунитета.

Красный плоский лишай на волосистой части кожи головы может вызвать необратимую потерю волос, а на ногтевых пластинах – деформацию ногтей (истончение, расщепление, отторжение ногтевой пластины, вплоть до лизиса ногтя).

Патологическое поражение в области глаз чревато ухудшением зрения или сужением слезного канала.

Эрозивная форма заболевания нередко приводит к образованию рубцов, и шрамов, а следствием поражений слизистой оболочки гениталий может быть сужение влагалища или фимоз.

Также некоторые формы заболевания склонны к малигнизации и перерождению в плоскоклеточный рак кожи.

Какой врач лечит красный плоский лишай?

Выявление подтипа патологии находится в компетенции врача-дерматолога, им же разрабатывается эффективная схема терапии заболевания. Самолечение или применение народных рецептов терапии патологии могут значительно ухудшить текущую клиническую ситуацию и спровоцировать её прогрессирование.

Нужно ли лечить красный плоский лишай?

Лечить красный плоский лишай необходимо в обязательном порядке. Постоянный очаг инфекции в организме подрывает иммунитет, он может вызвать развитие сопутствующих осложнений или обострение имеющихся нарушений.

Можно ли вылечить красный плоский лишай?

На сегодняшний день медицина располагает широким спектром возможностей для успешного лечения красного плоского лишая. Прогноз терапии благоприятен при соблюдении рекомендаций врача и систематическом выполнении мер по профилактике заболевания.

В большинстве случаев наблюдается самостоятельный регресс поражения, однако при повторном действии фактора-провокатора заболевания может возникнуть рецидив заболевания.

Как вылечить красный плоский лишай?

Состав и тактика терапии плоского лишая зависят от степени распространения поражения, от причины и локализации патологии, от све­дений об эффективности ранее проводимой терапии. Так, лечение заболевания предусматривает применение системных и наружных лекарственных препаратов, а также фототерапию.

Среди наиболее эффективных лекарственных групп препаратов для лечения красного плоского лишая специалисты выделяют:

• антигистаминные препараты;
• поливитаминные комплексы;
• антимикотические средства;
• системные кортикостероиды;
• системные ретиноиды и др.

Как вылечить красный плоский лишай во рту?

Прогрессирование красного плоского лишая на слизистых оболочках может привести к образованию участков эрозии или язв ротовой полости. Следствием их наличия являются не только трудности с употреблением пищи и питьем, но и высокий риск инфицирования окружающих тканей.

Нередко для облегчения симптоматики заболевания назначается лидокаин на вязкой основе и локальные мази, создающие адгезивную пленку. Также эффективными методами лечения являются внутриочаговое введение лекарств и прием системных глюкокортикостероидов.

Хотим дополнительно отметить, что самостоятельный выбор лекарств недопустим, все назначения должны исходить от врача-дерматолога.

Однако, рекомендуем перед посещением специалиста пройти лечение у стоматолога и выполнить санацию полости рта. Нередки случаи, когда терапия инфекционных заболеваний зубов или десен приводила к регрессу красного плоского лишая на слизистых оболочках рта. Не менее важно соблюдать диету при появлении патологии, исключив острые и пряные горячие блюда, поскольку это уменьшит риск травм слизистой и ускорит заживление.

УДК 616.525 – 02 : 616.31 – 018.73 (048.8)

Л.Я. Зазулевская, К.М.Валов

КазНМУ, модуль «Терапевтическая стоматология»

Проанализированы данные по обращаемости за консультативной помощью больных с различными формами красного плоского лишая возможные причины, клинические проявления заболевания, а также методы его диагностики, лечения, ошибки и осложнения.

Ключевые слова: аутоиммунная теория, лихеноидная реакция, иммунопатологическое заболевание, синдром Гриншпана, эрозивно-язвенные поражения

Красный плоский лишай – хроническое заболевание, сопровождающееся воспалительным компонентом и патогистологически проявляющееся гиперкератозом, а клинически – появлением мелких сгруппированных папул на отдельных участках кожи и слизистых оболочках. Изолированные поражения слизистых оболочек встречаются реже, примерно в 25% от всех случаев проявления КПЛ.

Причины заболевания полностью не выяснены. Существовали различные теории возникновения КПЛ, наиболее популярными из которых были вирусная, неврогенная и аутоиммунная.

По современным представлениям КПЛ – это аутоаллергическая реакция гиперчувствительности замедленного типа против каких-то антигенов базального слоя или собственной пластинки кожи и слизистых. Специфические аутоантитела при КПЛ никогда не обнаруживаются, но всегда возникает плотная инфильтрация лимфоидными клетками базальных слоев эпителия и собственной пластинки слизистой (дермы). Замечено, что типичная форма КПЛ сопровождает реакцию «трансплантат против хозяина», что повторно доказывает значение аутоиммунного фактора в развитии заболевания.

Часто КПЛ может провоцироваться лекарственными средствами, например, препаратами золота, противомалярийными, противосудорожными препаратами и тетрациклиновыми антибиотиками. Кроме того, в развитии заболевания в целом и в каждом конкретном случае выделяются отдельные сопутствующие факторы, которые, по всей видимости, тоже играют свою роль в патогенезе заболевания. Наиболее значимые из них: 1) возраст и пол больных: по данным наблюдений и среднестатистическим данным заболевание чаще возникает у женщин 40-60 лет в климактерический и постклимактерический периоды; 2) неврологический статус больных: заболевание чаще проявляется у людей с лабильной психикой, склонных к эмоциональным стрессам, переживаниям, а также канцерофобией; 3) наличие какого-либо сопутствующего хронического заболевания внутренних органов, в частности, печени, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы (описан симптомокомлекс- синдром Гриншпана, наряду с КПЛ при котором наблюдаются сахарный диабет и гипертоническая болезнь); 4) местные травматические факторы механического, физико-химического, химического и биологического происхождения, в т.ч. наличие металлических конструкций в полости рта, особенно разнородных, способных вызвать явления гальванизма; острые края зубов, некачественно изготовленные пломбы, контактные аллергические реакции замедленного типа, нарушения микробного баланса по типу дисбактериозов.

В некоторых случаях КПЛ может быть следствием каких-либо вмешательств на организм извне, как извращенная реакция на сопутствующие метаболические нарушения.

Клинический пример 1. Больная К., 1992 г.р. обратилась на кафедру терапевтической стоматологии с жалобами на чувство дискомфорта и стянутости, появление белесоватых участков на всей поверхности слизистой оболочки полости рта. Из анамнеза было выяснено, что пациентка лечилась по поводу острого миелобластного лейкоза и прошла несколько курсов химиотерапии. Объективно слизистая оболочка десны, переходных складок, альвеолярного отростка имела белесоватый вид за счет сетчатого рисунка в виде извитых петель и изгибов. Данные поражения были расценены как лихеноидная реакция слизистой полости рта в ответ на экстремальное воздействие на организм химиотерапевтических препаратов (рисунок 1).

Рисунок 1 – Б-ая К. Лихеноидная реакция

Пациентов, обращающихся за консультативной помощью, можно разделить на 3 группы: 1) больные с поставленным диагнозом КПЛ; 2) больные, лечившиеся долгое время у врача стоматолога, но без правильного диагноза; 3) больные, уже проходившие адекватное лечение, но обратившиеся вторично с обострением заболевания.

Клинически на коже выделяют кольцевидную, атрофическую, бородавчатую, пигментную и буллезную формы КПЛ. Элементы поражения чаще локализуются на коже рук, тыле кистей, груди, животе, передней поверхности голеней. Цвет высыпаний густо-красный, синюшный, иногда буроватый, в центре отдельных узелков может быть пупкообразное вдавление. Папулы могут сливаться в крупные бляшки диаметром до 1 см.

На слизистой оболочке полости рта выделяют типичную, экссудативно-гиперемическую, зрозивно-язвенную, буллезную и гиперкератотическую формы заболевания. Патогномоничным признаком каждой из этих форм является наличие множества сгруппированных мелких папул диаметром около 1,5 мм, сливающихся в узор (так называемая «сетка Уикхема»), часто сравниваемый с рисунком «морозного окна» или «листом папоротника». Если типичная форма ощущается больным лишь как дискомфорт, чувство стянутости и шероховатости слизистой, то осложненные формы – экссудативно-гиперемическая и эрозивно-язвенная причиняют больному тяжкие страдания во время приема пищи и разговоре. Следует помнить, что эрозивно-язвенная форма КПЛ при длительном существовании в полости рта может малигнизироваться.

Рисунок 2 – Типичная форма КПЛ

Диагностику КПЛ затрудняет его сходство с другими заболеваниями слизистой оболочки полости рта: эрозивно-язвенной формой лейкоплакии, аллергическими поражениями, буллезными дерматозами, вторичным сифилисом и проявлениями системной красной волчанки. Во всех случаях даже на фоне выраженного воспаления можно увидеть характерный рисунок красного плоского лишая. Кроме того, типичные папулы КПЛ дают характерное свечение бело-желтого цвета в лучах Вуда, а при визуальном восприятии папулы имеют белесоватый цвет, что объясняется оптическим явлением Тиндаля (рассеивание света коллоидом, содержащимся в тельцах, которые образуются при гибели кератиноцитов).

Клинический пример 2. Больная Р., 1969 г.р. обратилась за консультативной помощью с жалобами на наличие язвенных поражений в полости рта, сильную болезненность во время приема пищи и при разговоре. Страдает от заболевания уже на протяжении полутора лет, первый случай проявления заболевания связывает с постановкой металлокерамических мостовидных протезов, перенесенным эмоциональным стрессом и обострением хронического гастрита (рисунок 3).

Рисунок 3 – Сочетание КПЛ с десквамативным гингивитом

Рецидив заболевания возникал примерно раз в 3-4 месяца, обычно после употребления острой или пряной пищи. Неоднократно обращалась к врачам разных специальностей, но не получала полноценной помощи. Точный диагноз не был поставлен, проводилось только местное лечение с использованием препаратов, некоторые из которых обладали раздражающим действием, и их применение в данном случае было категорически противопоказано (пищевая сода, перманганат калия, различные спиртовые настойки, медицинские квасцы).

Объективно на слизистой щек с обеих сторон преимущественно в задних отделах на гиперемированной и отечной слизистой были отчетливо видны крупные эрозии полигональной формы, покрытые фибринозным налетом. При более детальном визуальном осмотре на фоне воспаления определялся характерный сетчатый рисунок из множества сливающихся мелких папул.

На основании жалоб, анамнестических данных, объективного обследования и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями больной был поставлен диагноз «Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма». Больной было назначено общее, местное и физиолечение.

Рисунок 4 -Б-ая Р., 43лет. Эрозивно-язвенная форма КПЛ

Общее лечение включало в себя противовоспалительную, иммуномодулирующую, десенсибилизирующую, седативную и общеукрепляющую терапию. Местное лечение заключалось в антисептической обработке элементов поражения, растворении фибринозной пленки с помощью протеолитических ферментов, местном противовоспалительном лечении и назначении кератопластических препаратов для скорейшей эпителизации очага. Лазерная терапия была включена в комплекс лечения после стихания острых воспалительных явлений. Больной была проведена последовательная санация полости рта, включившая в себя пломбирование кариозных зубов и клиновидных дефектов, снятие зубных отложений, кюретажа пародонтальных карманов. После достижения положительной динамики больная была направлена на дальнейшее обследование у врачей-интернистов.

Таким образом, красный плоский лишай является довольно серьезным заболеванием, представляющим интерес как для дерматологов, так и стоматологов. Диагностика и лечение этого заболевания представляет определенные сложности в связи с неясной этиологией, схожестью с другими кожными заболеваниями и болезнями слизистой полости рта. В этом заключается актуальность необходимости знания клинической картины, методов его диагностики и лечения, что позволяет избежать возможных ятрогенных осложнений в процессе терапии.

Список литературы

1 Зазулевская Л. Я. Болезни слизистой оболочки полости рта. -2010. – С. 172-186.

2 Чурилов Л. П. Механизмы развития стоматологических заболеваний.- М.:Медицина, 2006. – С. 222-227

3 Боровский Е. В., Машкиллейсон А. Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта. – М.:Медицина, 1984. – 399 с.

4 Абрамова Е.И. Красный плоский лишай в полости рта / Е,И. Абрамова: Автореф. дне. . канд. мед. Наук. – М.:1996. – 19с.

Түйін: Қызыл жалпақ теміреткінің әр түрлі түрімен кеңесе жүгініп келген науқастардың мүмкін болатын себептері, аурудың клиникалық көріністері және де нақтамалау, емдеу әдістері, қателіктер мен асқынуларының мәліметтері талданды.

Красный плоский лишай — это хроническое заболевание, особенностью которого является папулы, располагающиеся преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голеней, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающиеся зудом различной тяжести . Гебра впервые ввел термин lichenruben в 1860 г., а впервые описал дерматоз Вильсон в 1869 г. Первое отечественное описание красного плоского лишая принадлежит В. М. Бехтереву. Красный плоский лишай относится к сравнительно редким заболеваниям. По мировым данным красный плоский лишай составляет 0,5% всех кожных заболеваний, встречается в 6 раз реже, чем псориаз, чаще в возрасте от 35 до 55 лет. Дети и люди пожилого возраста, как правило, болеют редко, хотя описаны случаи заболевания у 6-месячного ребенка и в возрастной группе 80 и 90 лет. В последние годы отмечается тенденция увеличения заболеваемости красным плоским лишаем, нет отчетливого преобладания одного пола над другим .

Исследования многих авторов указывают, что красный плоский лишай является реакцией гиперчувствительности замедленного типа на различные химические агенты, включая краски, химикаты для проявления фотопленок, золото. Среди лекарственных препаратов, вызывающих красный плоский лишай, могут быть такие препараты, как стрептомицин, тетрациклин, препараты золота, препараты ртути и йода, хлорохин, хинин, препараты сурьмы, ПАСК, аммоний . Теории неврогенного происхождения поддерживали А. Г. Полотебнов, П. В. Никольский, А. И. Поспелов, J. Darier, H. Kobner. Провоцирующими факторами являются эмоциональное возбуждение, нервные перегрузки. Больные красным плоским лишаем — лица возбудимые, страдающие бессонницей, неразговорчивые, подчас плаксивые. Одним из доказательств неврогенной теории являются случаи высыпаний по ходу нервов — чаще седалищного нерва.

Инфекционная теория не подкреплена убедительными данными. Высказывались предположения о бактериальной или вирусной инфекции под влиянием провоцирующих факторов. Развитие заболевания базируется также на клинических наблюдениях. Описано развитие красного плоского лишая у ассистента, производившего биопсию очага у больного. Через месяц возникли высыпания на правой руке, а затем и на других участках кожи . Сторонники инфекционной природы данного заболевания в доказательство приводят клинические наблюдения о возникновении красного плоского лишая после различных травм, указывая, что травма создает входные ворота для внедрения предполагаемого возбудителя .

В патогенезе красного плоского лишая большое значение имеют иммунные изменения, которые характеризуются снижением общего количества Т-лимфоцитов, функциональной активности Т-лимфоцитов, увеличением иммунорегуляторного индекса Т-хелперов/Т-супрессоров за счет повышения уровня Т-хелперов или снижения уровня Т-супрессоров. В первой фазе Т-лимфоциты взаимодействуют с макрофагами и клетками Лангерганса, что сопровождается увеличением числа последних. Во второй фазе повышается количество лимфоцитов: в свежих очагах содержание Т-лимфоцитов в дермоэпидермальном соединении и в том числе Т-супрессеров. В длительно существующих очагах, в инфильтрате вокруг сосудов, Т-хелперов, что расценивается как проявление цитотоксического иммунного процесса, направленного против кератиноцитов базального слоя эпидермиса. Методом прямой иммунофлюоресценции в биоптатах очагов поражения обнаруживается отложение IgG и IgM в дермоэпидермальной зоне, гранулы IgG, IgM, IgA и компонента — в тельцах Сиватта; линейные отложения фибрина и фибриногена — в зоне базальной мембраны; при непрямой иммунофлюоресценции антитела не обнаруживаются. Сообщается об ассоциации заболевания с антигенами HLA-A3, HLA-A5, HLA-Drl, а также о связи его с антигеном HLA-B7 .

При красном плоского лишае прослеживаются три стадии заболевания :

1. Прогрессирующая стадия. В это время на коже на месте травматизации, расчесов и царапин в течение нескольких дней появляются свежие морфологические элементы (реакция Кебнера), выражен зуд.
2. Стационарная стадия. Отмечают побледнение, уплощение эффлоресценции и значительное уменьшение зуда.
3. Регрессирующая стадия. В стадии регресса элементы уплощаются, приобретают бурый или коричневый цвет, блеск исчезает, регресс папул приводит к формированию коричневых пятен, участков атрофии, дисхромии и постепенному исчезновению зуда.

Типичная форма красного плоского лишая характеризуется мономорфной сыпью в виде красновато-сиреневых мелких (диаметром 2?5 мм), плоских, блестящих, особенно при боковом освещении, многоугольных папул с пупковидным вдавлением в центре элемента. Папулы могут группироваться в бляшки, приобретать форму колец, гирлянд, линий. При смазывании поверхности папул растительным маслом видны опаловидные белые или сероватые точки и полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), что обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. Положительный симптом Кебнера отмечается в прогрессирующей стадии заболевания (появление новых высыпаний в зоне травматизации кожи).

Элементы высыпания располагаются симметрично, с излюбленной локализацией на сгибательных поверхностях конечностей, на коже нижней части живота, в области половых органов, на пояснице, боковых поверхностях туловища. Сыпь может иметь линейное расположение, чаще на конечностях передней поверхности голеней. Иногда высыпания имеют распространенный характер и проявляются в виде эритродермии. Редко поражается волосистая часть головы, ладони и подошвы, описаны изолированные поражения стоп с отхождением ногтей. Красный плоский лишай обычно проявляется зудом, меняет психосоциональный портрет пациента: бессонница, раздражительность, дисморфофобия, значительное снижение качества жизни приводят к формированию нозогенной депрессии, зачастую именно зуд заставляет пациента обратиться к врачу .

Кольцевидная форма красного плоского лишая характеризуется элементами в форме колец с центральной зоной атрофии и возвышающимися краями. Чаще встречается у мужчин на коже половых органов, внутренней поверхности предплечий, характерен зуд. Представлена в виде папул и бляшек, диаметром от 1 до 3 см, образуют колечки, полукольца, центральная часть которых окрашена в коричневый цвет. Чаще дебют заболевания переходит в типичную форму .

Эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая встречается нередко, является атипичной и весьма трудной для диагностики. Эрозивно-язвенные поражения обычно располагаются на коже нижних конечностей и на слизистых оболочках ротовой полости и гениталий. Наблюдается как раздельное, так и сочетанное поражение кожи и слизистых. На слизистой оболочке появляются эрозии и язвы, а вокруг элементов располагаются папулы. Эрозии имеют неправильную форму, после удаления их легко возникает кровотечение. Во время лечении эрозии могут частично или полностью эпителизироваться, но после прекращения лечения могут рецидивировать .

Гипертрофическая форма красного плоского лишая регистрируется примерно в 4% случаев. Проявляется в виде бляшек. Поверхность бляшки неровная, бородавчатые высыпания с множественными углублениями каменистой плотности с фиолетовым оттенком, значительно выступающая над окружающей кожей. Отличительные особенности этой разновидности — мучительный зуд, очень длительное, без изменений существование бляшки, необычайное упорство к терапии .

При фолликулярной форме красного плоского лишая наряду с эритематозно-сквамозными очагами образуются узелки, расположенные вокруг фолликулов, очень маленькие, немного выступающие над уровнем кожи. Характерно наличие на вершине узелка точечной, плотно сидящей чешуйки. Эти элементы имеют заостренный вид, при проведении рукой дают ощущение терки. Число их может быть различно, но, даже будучи весьма многочисленными, они никогда не сливаются и не образуют бляшек. Разновидностью этой формы является синдром Little?Lassuer — остроконечные узелки появляются на коже и одновременно на волосистой части головы, обычно группами, не сливаясь. В данном случае процесс заканчивается атрофией и исчезновением волос (псевдопеллада Брока) .

Атрофическая форма красного плоского лишая характеризуется несколько возвышающимися над уровнем здоровой кожи узелками, оставляющими атрофические рубцы полигональной формы. Цвет участков атрофии кожи серовато-желтый, с коричневой каймой. На слизистых окраска белесоватого оттенка. Локализация — в крупных складках, на коже и слизистых оболочках половых органов. Больные обычно испытывают умеренный зуд .

При пигментной форме красного плоского лишая один из самых важных симптомов — пигментация, характерной для дерматоза конфигурации, локализации и окраски, и отсутствие зуда. В дальнейшем на пигментных пятнах появляются узелковые высыпания, вначале не типичные для красного плоского лишая, но затем переходящие в типичные элементы. Обычно пигментные пятна являются остаточным явлением. Принадлежность этой формы к красному плоскому лишаю доказана гистологически .

Пузырная форма красного плоского лишая характеризуется образованием пузырей на бляшках и папулах красного плоского лишая или на неповрежденной коже. Это форма нередко протекает тяжело. У одних больных на папулах и бляшках возникают различной величины пузыри, а у других — остро выступают пузыри, а при их инволюции появляются характерные для красного плоского лишая папулы. Наряду с этим на коже выступают крупные эритематозные пятна с неровной поверхностью и с пузырями на них. Преимущественная локализация — ладони и подошвы. Характерен выраженный зуд .

Поражение слизистых оболочек при красном плоском лишае наиболее часто наблюдается в полости рта — на внутренней поверхности щек, языка. Характерна локализация на слизистой оболочке щек по линии смыкания коренных зубов, языка, губ, реже — на деснах, небе, дне полости рта. Узелки мелкие (с булавочную головку), плоские, многоугольные, плотные, серовато-белого цвета с блеском. Встречаются следующие разновидности поражений слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при красном плоском лишае: буллезная; атипичная; эрозивно-язвенная; экссудативно-гиперемическая; типичная; гиперкератическая .

Типичная форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая характеризуется папулезными высыпаниями, мелкими, диаметром до 2 мм, беловато-перламутрового или серовато-белого цвета, которые образуют линии, сетку, дуги или имеют вид «листьев папоротника». На языке папулы чаще имеют вид бляшек диаметром до 1 см. На красной кайме губ (чаще нижней) слившиеся папулы иногда принимают звездчатую форму, а при слиянии выглядят как сплошная шелушащаяся полоса.

Характерна локализация на слизистой оболочке щек по линии смыкания коренных зубов, языка, губ, реже — на деснах, небе, дне полости рта.

Атипичная форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая отличается застойной гиперемией слизистой оболочки верхней губы, на фоне которой видны множественные мелкие участки мацерации и неяркие белесоватые папулы. Десневой край передних резцов интенсивно-красного цвета, пастозен, кровоточит при прикосновении шпателя. Указанные формы могут трансформироваться одна в другую.

Эрозивно-язвенная форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая сопровождается выраженным воспалением. На слизистой оболочке рта или губах образуются эрозии, реже — язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располагаются типичные папулы. Эрозии неправильных очертаний, покрыты фиброзным налетом, после удаления которого возникает кровотечение. Эрозии плохо эпителизируются и склонны к рецидивам.

Экссудативно-гиперемическая форма поражения слизистых оболочек красного плоского лишая визуализируется в виде типичных папул, расположенных на гиперемированной и отечной слизистой оболочке. У этих больных наблюдаются выраженные болевые ощущения при приеме горячей, острой и грубой пищи.

При буллезной форме поражения слизистых оболочек красного плоского лишая вместе с типичными узелковыми высыпаниями появляются пузырьки или пузыри размером от булавочной головки до фасоли, с плотной покрышкой, диаметром от 0,2 до 10 мм, мутным или геморрагическим содержанием. Сохраняются от нескольких часов до 2 суток. Эпителизируются быстро.

При гиперкератической форме поражения слизистых оболочек красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта можно увидеть участки гиперкератоза различной формы, с четкими границами на фоне типичных папулезных элементов .

Поражение ногтей при красном плоском лишае отмечается в 10–15% случаев, обычно предшествует другим симптомам болезни и редко бывает изолированным. Чаще поражаются ногти кистей, чем стоп. Клинически наблюдаются истончение ногтевой пластинки; продольные борозды (гребешки); подногтевой гиперкератоз; продольное расщепление ногтевой пластинки (онихорексис); слюдообразное расслоение ногтя (онихошизис); точечные участки помутнения ногтевой пластинки; уменьшение ногтевых пластинок в проксимально-дистальном направлении вплоть до лизиса (анонихия); отторжение ногтевой пластинки от ногтевого ложа.

Срединная каналиформная дистрофия Геллера характеризуется появлением на ногтях или пальцах кистей или стоп широкого продольного канала со свободного или проксимального края ногтевой пластинки, которые располагаются ближе к латеральным краям ногтевой пластинки.

В качестве моносимптома изолированно от других проявлений красного плоского лишая может наблюдаться дистрофия всех 20 ногтевых пластинок (трахионихия) — это наиболее тяжелая форма ониходистрофии, которую не следует путать с идиопатической трахионихией при псориазе, очаговой и диффузной алопеции, ихтиозе и недержании пигмента. Трахионихия, обусловленная красным плоским лишаем, чаще поражает детей, клинически характеризуется шероховатостью и матовым оттенком ногтевых пластинок из-за избыточной продольной исчерченности, но не приводит к рубцовой анонихии.

Своеобразная форма ониходистрофии при красном плоском лишае — птеригиум ногтя, проявляющийся кожным лоскутом крыловидной формы (образованным прочным срастанием эпонихиума с истонченной ногтевой пластинкой), растущим вместе с ногтевой пластинкой. Возможны также паронихии, при которых вначале появляются гиперемия и инфильтрация заднего ногтевого валика, постепенно распространяющиеся на боковые валики и захватывающие всю ногтевую фалангу пальца. В области воспалительного валика могут возникать мелкие папулы, везикулы, трещины, шелушение. Иногда из-под ногтевого валика появляется серогнойное отделяемое .

Гистопатологически типичный элемент красного плоского лишая представляет собою эпидермодермальную папулу. Эпидермис и собственно кожа в равной степени принимают участие в формировании зрелого элемента. Эпителий утолщен за счет рогового, зернистого и шиповидного слоев. Роговой слой имеет вид компактного толстого слоя, состоящего из вполне ороговевших клеток. Своеобразный блеск папулы объясняется наличием толстого рогового слоя, что изменяет отражение, преломление и поглощение лучей света. Изменение зернистого слоя характеризуется резко выраженным разрастанием клеток в одних местах и почти полным отсутствием в других. Сетка Уикхема обусловлена неравномерным распределением зернышек кератогиалина. Шиповидный слой значительно утолщен. Под давлением утолщенного рогового слоя в центре элемента шиповидный слой истончается, что макроскопически проявляется характерным пупковидным вдавлением в центре папулы. Зародышевый слой отсутствует, граница между эпидермисом и собственно кожей резко изменена, нет нормальной волнообразной линии, исчезают сосочки и межсосочковые выросты. По краям элемента наблюдается акантоз.

В сосочковом слое дермы обнаруживается весьма плотный, горизонтально расположенный инфильтрат, который состоит из лимфоцитов и соединительнотканных клеток. В области инфильтрата коллагеновые волокна исчезают, эластические — не изменены .

Диагноз красного плоского лишая ставится на основании данных клинической картины. Для уточнения диагноза проводят стандартные гистологические исследования биоптатов кожи с характерных очагов поражения.

Красный плоский лишай гистологически характеризуется лимфогистиоцитарным инфильтратом в зоне дермоэпидермального соединения, гидропической дегенерацией эпидермиса, дискератозом с наличием дискератических кератиноцитов — телец Сиватта, проникающих в сосочковый слой дермы, субэпидермальными расщелинами, нерегулярным акантозом в виде «зубьев пилы» и гиперортокератозом, а также гипергранулезом, с которым связано возникновение сетки Уикхема. В то же время обнаружение в гистологическом препарате гиперпаракератоза должно вызывать подозрение на наличие лихеноидной лекарственной реакции .

Также реакция прямой иммуно­флюоресценции может быть необходима больным с буллезной и эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая. При исследовании выявляют скопление фибрина, в тельцах Сиватта — IgM, реже IgG и IgA и компонент комплемента С3.

Перед назначением системной медикаментозной терапии или при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения необходимо проведение лабораторных исследований: клинического анализа крови; биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин, триглицериды, холестерин, общий белок); клинического анализа мочи.

По показаниям назначаются консультации других специалистов:

• перед назначением ПУВА-терапии, узкополосной средневолновой фототерапии — консультации окулиста, эндокринолога, терапевта, гинеколога для исключения противопоказаний;
• перед назначением антималярийных препаратов для исключения противопоказаний, а также в процессе терапии антималярийными препаратами рекомендуется проводить консультации офтальмолога 1 раз в 1,5–3 месяца для контроля функции органа зрения;
• для определения характера изолированного поражения слизистой оболочки полости рта может быть рекомендована консультация стоматолога .

Перед постановкой диагноза красного плоского лишая следует исключить вакцинную иммунизацию, воздействие вирусов и стоматологических материалов, а также обратить внимание на прием лекарственных препаратов, для исключения лекарственных реакций, сходных по клинической и гистологической картине с красным плоским лишаем. Особое внимание нужно обратить на прием пеницилламина, β-адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных и синтетических антималярийных препаратов.

При дифференциальной диагностике обычных форм красного плоского лишая следует иметь в виду папулезный сифилис. Папулы при сифилисе круглой или овальной формы, при лишае — многоугольной. При сифилисе папулы более выпуклые, отличаются красно-коричневым цветом, поверхность их блестит, не имеет пупковидного центрального вдавления, окружена отслоенным эпидермисом — воротничком Биетта. Сифилитические папулы не сопровождаются зудом, не существуют без изменений так долго, как при красном плоском лишае, не оставляют столь темную пигментацию.

Сыпь при сифилисе полиморфна, а при красном плоском лишае — мономорфна. При сифилисе поражаются участки кожи, на которых редко встречается красный плоский лишай: лицо, ладони, подошвы, волосистая часть головы. При сифилисе на половых органах и в заднем проходе могут быть мокнущие папулы, чего никогда не бывает при красном плоском лишае. В отделяемом из папул при сифилисе находят белые трепонемы, серологические реакции положительны.

Необходимо дифференцировать красный плоский лишай с атопическим дерматитом. При красном плоском лишае не отмечается лихенификация — характерный симптом атопического дерматита. Папулы при атопическом дерматите хотя и отличаются некоторым блеском, имеют округлую форму, никогда не ограничены столь резко, как при красном плоском лишае. Цвет узелков при атопическом дерматите совершенно иной — грязный, серо-коричневый, на поверхности нет вдавления, нередко в центральной части узелка имеется кровянистая корочка. Узелки при атопическом дерматите почти всегда связаны с лихеноидным очагом, располагаются вокруг него .

Также проводят дифференциальную диагностику между красным плоским лишаем и псориазом. При псориазе первичным морфологическим элементом является папула розово-красного цвета, покрытая серебристо-белыми чешуйками, при поскабливании обнаруживается положительная псориатическая триада .

Дискоидная красная волчанка отличается от гипертрофического красного плоского лишая по клинической картине — наличием дисковидной бляшки с мелкими чешуйками и шипиком, погруженным в устье волосяного фолликула (симптом дамского каблучка), в результате чего чешуйки удаляются с большим трудом, что сопровождается болезненностью (положительный симптом Бенье?Мещерского), локализацией на открытых участках кожи, а также течением с ухудшением в летнее время, что связано с фотосенсибилизацией.

Первичный амилоидный лихен от гипертрофической формы красного плоского лишая отличается наличием округлых, уплощенных, блестящих папул застойно-розового или коричневого цвета с желтоватым оттенком, имеющих тенденцию к слиянию с образованием плотных ограниченных бляшек, интенсивным мучительным зудом, отсутствием высыпания на других участках кожного покрова и слизистых оболочках. Различию обоих процессов помогает окрашивание гистологического препарата конгоротом, позволяющее выявить амилоид. При вторичном амилоиде, возникающем в очагах поражения красного плоского лишая, появляется плотность в области очагов поражения и могут формироваться шагренеподобные очаги, сопровождаемые интенсивным зудом. Постановке правильного диагноза способствует выявление типичных элементов красного плоского лишая на слизистых оболочках .

Кольцевидный красный плоский лишай может быть иногда ошибочно принят за кольцевидную гранулему, при которой высыпанные элементы большей величины и не имеют характерных для красного плоского лишая признаков: центрального пупковидного вдавления, блеска и полигональных очертаний. Кроме того, отсутствует зуд и совершенно другая излюбленная локализация: тыл кистей, тыл стоп, лицо.

Блестящий лишай Пинкуса проявляется узелками, весьма похожими на элементы при красном плоском лишае. Эти узелки имеют округлую или полигональную форму, резко очерчены, очень маленьких размеров, цвета кожи, едва возвышаются, гладкие и блестящие, с точечным вдавлением в центре. При диаскопии обнаруживается цвет яблочного желе, как при волчанке. Несмотря на столь большое сходство, это заболевание даже клинически легко дифференцируется от красного плоского лишая. Оно отличается очень малой величиной элементов, папулы никогда не сливаются, заболевание не сопровождается зудом, исчезает самопроизвольно, не оставляя ни рубцов, ни пигментации. Характерная локализация — кожа полового члена и его головка, живот, сгибательные поверхности рук. Гистологически при блестящем лишае обнаруживается гранулематозное строение.

Пемфигоидную разновидность красного плоского лишая необходимо дифференцировать с герпетиформным дерматитом Дюринга, которому свойственны полиморфизм, герпетическое расположение, эозинофилия пузырей, положительная проба Яддасона (проба на йодистый калий), обычно более острое течение.

Атрофический красный плоский лишай надо отличать от белого или склерозирующего лишая, который проявляется совершенно мономорфным высыпанием — склерозирующими белыми пятнами без зуда.

Бородавчатую разновидность красного плоского лишая отличает от бородавчатого туберкулеза кожи отсутствие центрального рубцевания, наличие зуда, совершенно другая гистологическая картина.

Коралловидный красный плоский лишай Капоши легко перепутать с коралловидной лихеноидной болезнью, описанный в 1936 г. Визе и Райном. Это заболевание клинически имеет ряд общих черт с красным плоским лишаем, но гистологически строение красного плоского лишая не обнаруживается, поэтому его нельзя считать разновидностью этого дерматоза. При болезни Визе?Райна узелки меньшей величины, чрезвычайно плотны, напоминают келоиды, нет типичных высыпаний красного плоского лишая, в том числе и на слизистой, которая при этом заболевании вообще интактна. Зуд очень незначителен .

Терапия больных красным плоским лишаем недостаточно эффективна и поэтому должна проводиться комплексно. Выбор метода лечения зависит от формы, стадии заболевания, распространенности высыпаний, их локализации, глубины поражения кожи и слизистых оболочек, вовлечения в патологический процесс придатков кожи — волос и ногтей, вторичных изменений (рубцовая алопеция, атрофия кожи), выраженности субъективных ощущений, соматического состояния и возраста пациента .

Больным рекомендуется устранение этиологического фактора. При необходимости дезинтоксикационные, гипосенсибилизирующие, антигистаминные средства. При наличии зуда и нарушений сна в течение 1?4 недель седативные средства. При эрозивно-язвенной, буллезной формах, при поражении слизистых оболочек назначают преднизолон 20?30 мг в сутки до улучшения клинических проявлений, затем суточную дозу уменьшают до полной отмены .

При неэффективности проводимой терапии больным красным плоским лишаем могут быть назначены ацитретин или циклоспорин. При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с назначения топических глюкокортикостероидных препаратов с возможным их чередованием .

При распространенном кожном процессе применяется фотохимиотерапия в виде фотоактивирования принятого внутрь фотосенсибилизатора под действием длинноволнового ультрафиолетового излучения (ПУВА). В качестве фотосенсибилизатора применяют препарат Пувален из расчета 0,6 мг на 1 кг массы тела больного. Прием таблеток производится за 2 часа до сеанса облучения, так как именно через 2 часа после приема отмечается максимальное накопление препарата в крови и коже. До лечения определяют биодозу, облучение производят с постепенным увеличением дозы.

При гипертрофической форме: лазеродеструкция с использованием углекислотного, инфракрасного лазеров или аппаратная криодеструкция отдельных очагов (процедуры проводят один раз в неделю, на курс 4?6 сеансов) .

В период обострения пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок. Диета с ограничением соленых, копченых, жареных продуктов. С поражением слизистой оболочки полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу.

С целью предупреждения возможной малигнизации длительно существующих гипертрофических и эрозивно-язвенных очагов поражения больные должны находиться под диспансерным наблюдением .

Профилактикой дальнейшего распространения заболевания служат обращение к врачу в более ранние сроки его возникновения, своевременная диагностика и правильно выбранное лечение, хотя даже оно не гарантирует от развития рецидива заболевания. Именно в борьбе с рецидивами заключается главная задача профилактики красного плоского лишая. В связи с этим большое значение имеют санации очагов фокальной инфекции, своевременное лечение сопутствующих заболеваний, предотвращение приема некоторых лекарственных препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания (препараты золота, ртути и др.), проведение оздоровительных мероприятий, предупреждение нервного перенапряжения, санаторно-курортное лечение .

Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с частыми рецидивами красного плоского лишая, а также больные с длительно существующими гипертрофической, атрофической и эрозивно-язвенной формами заболевания, особенно с локализацией в области языка, десен, слизистой оболочки щек. С учетом повышенного риска озлокачествления очагов красного плоского лишая в полости рта такие больные должны подвергаться регулярному обследованию от 2 до 4 раз в год. Они также должны сообщать врачу обо всех изменениях или о возникновении каких-либо других симптомов заболевания .

Таким образом, прогноз в целом для жизни больного благоприятный, однако ладонно-подошвенный красный плоский лишай отличается длительным, рецидивирующим течением, красный плоский лишай слизистых оболочек со временем может трансформироваться в рак, что требует индивидуального подхода при выборе методов диагностики и терапии этих пациентов.

Литература

* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГАУЗ РККВД, Казань

1 Контактная информация: skinderma@rambler.ru