Актовегин можно ли детям

В ряде статей, опубликованных в прессе общего характера (немедицинские издания), встречалась информация о том, что в странах, где используется Актовегин, заболеваемость деменцией выше, чем в тех, где данный препарат не применяется. Авторы ссылались на исследования из Кокрановской библиотеки. Для того чтобы разобраться в этом вопросе, редакция «Еженедельника АПТЕКА» обратилась к авторитетному специалисту в этой сфере — Светлане Кузнецовой, член-корреспонденту Национальной академии медицинских наук Украины, профессору, заведующей отделом сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины».

— Светлана Михайловна, как Вы прокомментируете данную информацию? Действительно ли Актовегин может провоцировать развитие деменции?

— Спасибо за этот очень интересный вопрос!

Британский эпидемиолог Арчибальд Кокран (Archie Cochrane) в 1972 г. писал: «Очень стыдно, что медики до сих пор не создали системы аналитического обобщения всех актуальных рандомизированных клинических исследований по всем дисциплинам и специальностям с периодичес­ким обновлением обзоров». Благодаря созданному А. Кокраном международному общественному объединению высококвалифицированных врачей — Кокрановскому сотрудничеству (The Cochrane Collaboration) — сегодня в распоряжении специалистов имеется обширная библиотека контролируемых клинических исследований и специализированных обзоров.

Давайте начнем с того, что проведем собственное небольшое исследование. Это может сделать любой желающий. На сайте Кокрановского сотрудничества (http://onlinelibrary.wiley.com/ cochranelibrary/search) в строке поиска введем слова «Аctovegin» и «dementia». Из 40 статей и 2 систематических обзоров, посвященных эффектам лекарственного средства Актовегин, 7 — исследуют его эффективность при деменции. Ни одна из найденных в Кокрановской библиотеке публикаций не приходит к выводу, что препарат, исследующийся и широко применяющийся для лечения ряда неврологических заболеваний, в том числе и деменции, может сам каким-либо образом повышать частоту развития этого серьезного недуга.

Для большей объективности проведем поиск также на сайте Национальной медицинской библиотеки США (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/?term=actovegin+dementia). Схожий результат. Мы находим 8 публикаций, посвященных эффективности Актовегина при деменции и, как и следовало ожидать, ни одной, в которой бы утверждалось, что использование данного препарата может вызывать деменцию либо повысить риск ее развития.

Два выявленных нами систематических обзора, проведенных экспертами Кокрановского сотрудничества, в которых Актовегин, кстати сказать, продемонстрировал обнадеживающие результаты, были посвящены терапии спортивной травмы и профилактике осложнений химиотерапии при назофарингеальной карциноме . Оба эти показания на сегодняшний день не зарегистрированы в Украине.

Таким образом, не существует исследований, и, соответственно, обзоров, которые бы утверждали, что применение Актовегина может повышать вероятность возникновения деменции. Появление такой ничем не подкрепленной информации свидетельствует о некомпетентности тех, кто ее распространяет.

Для демонстрации полной несостоятельности информации об отрицательном влиянии Актовегина на мнестические процессы и объективизации представлений о механизмах действия и показаниях для его применения и, в частности, для коррекции когнитивных функций мы рассмотрим ряд авторитетных клинических исследований.

Во-первых, Актовегин представляет собой депротеинизированный ультрафильтрат крови телят, содержащий более 200 биологических субстанций. Наличие большого количества биоактивных компонентов обусловливает способность Актовегина оказывать влияние на разнообразные биохимические процессы, а также его плейотропный нейропротективный и метаболический эффекты . Известно, что применение Актовегина способствует увеличению количес­тва нейронов и синаптических контактов; также экспериментально доказано дозозависимое влияние препарата на уменьшение выраженности апоптоза . Недавние исследования показали, что Актовегин in vitro активирует экспрессию фактора транскрипции NF-kB, который, как полагают, обладает нейропротективными свойствами . Модуляцией каскада NF-kB может, в частности, объясняться нейропротекторный и антиапоптотический эффект препарата. Кроме того, метаболические свойства Актовегина, среди которых улучшение захвата и утилизации кислорода, а также повышение утилизации глюкозы — способствуют усилению энергетического метаболизма клеток головного мозга.

Актовегин не повышает риск развития когнитивных нарушений

Показания к применению Актовегина в клинической практике разнообразны и включают ишемический инсульт и черепно-мозговую травму, заболевания, обусловленные нарушением артериального и венозного кровотока, диабетичес­кую полинейропатию . Показана клиническая эффективность и хорошая переносимость Актовегина у больных деменцией смешанного генеза. Согласно результатам двойного слепого плацебо-контролируемого исследования внутривенное применение данного лекарственного средства в течение 4 нед у 60 пациентов с деменцией легкой и умеренной степени (синдром органического поражения мозга) привело к значительно более выраженному улучшению когнитивных функций, оцениваемых на основании гериатрической шкалы клинической оценки Сандоз (Sandoz Clinical Assessment Geriatric Scale — SCAG) и шкалы общего клинического впечатления (Clinical Global Impression Scale) по сравнению с плацебо . Средний общий балл по шкале SCAG в группе Актовегина к концу исследования снизился с 56,3 до 36,3, в то время как в группе плацебо снижение составило всего 9,2 балла — с 61,2 до 52,0. Данное различие также было статистически достоверным между группами (p<0,01). Сходным образом у 200 пациентов с деменцией легкой и средней степени тяжести на фоне перорального приема Актовегина отмечено значительно более выраженное улучшение показателей краткого теста уровня когнитивного функционирования (Syndrome Kurztest) и шкалы общего клинического впечатления по сравнению с плацебо . Эффективность Актовегина в отношении когнитивных функций (краткий тест уровня когнитивного функционирования и шкала общего клинического впечатления) продемонстрирована в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у 120 пациентов, 77 из которых был поставлен диагноз сосудистой деменции .

Согласно результатам 2 недавно проведенных пилотных исследований при назначении пациентам Актовегина в острый период ишемического инсульта значительно улучшается функциональное восстановление и уменьшается выраженность неврологического дефицита. В первом исследовании у 32 пациентов на фоне применения Актовегина в течение 30 дней зарегистрировано более выраженное улучшение показателей краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE) и шкалы Гусева-Скворцовой по сравнению с пирацетамом (n=11) .

Систематизированный обзор рандомизированных клинических исследований эффективности Актовегина при деменции и анализ результатов исследований с использованием показателя NNT, проведенный экспертом в вопросах доказательной медицины J. Donoghue из Ливерпульского университета имени Джона Мурса (Liverpool John Moores University), Великобритания, подтвердил эффективность Актовегина при легкой и умеренной деменции . Несомненно, необходимо проведение дальнейших исследований для определения, насколько устойчивы достигнутые позитивные эффекты в отдаленной перспективе.

Положительный эффект Актовегина установлен и у пациентов с сахарным диабетом ІІ типа. В исследовании, включавшем 60 больных данной патологией с когнитивными нарушениями различной степени выраженности, внутривенное введение Актовегина в дозе 400 мг в сутки в течение 3 нед привело к увеличению суммы баллов по шкале MMSE (25,5±2,52 балла до лечения и 26,47±2,50 балла после терапии, р<0,05), причем в наибольшей степени улучшалась память. Актовегин оказывает положительное влияние на когнитивные функции у пациентов с сахарным диабетом ІІ типа с синдромом умеренных когнитивных нарушений, обеспечивая повышение общей активности и улучшение социальной адаптации .

Актовегин показан при метаболических и сосудистых нарушениях со стороны центральной нервной системы, что подтверждено значительным количеством клинических исследований

В настоящее время продолжается многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование эффективности Актовегина у больных с постинсультными когнитивными нарушениями — ARTEMIDA . В нем принимают участие несколько ведущих неврологических клиник. На сегодняшний день в исследование включено более 500 пациентов. Первые результаты ожидаются в 2015 г.

Таким образом, с полной ответственностью могу заявить, что применение препарата Актовегин не только не повышает риск развития когнитивных нарушений, а наоборот, показано при метаболических и сосудистых нарушениях со стороны центральной нервной системы, что подтверждено значительным количеством авторитетных клинических исследований высокого уровня доказательности.

Пресс-служба «Еженедельника АПТЕКА»

Список использованной литературы

1. McLauchlan G., Handoll H.H.G. Interventions for treating acute and chronic Achilles tendinitis//Cochrane Database of Systematic Reviews — 2001. — Issue 2. Art. No.: CD000232. DOI: 10.1002/14651858.CD000232. 2. Worthington H.V., Clarkson J.E., Bryan G., Furness S., Glenny A.M., Littlewood A., McCabe M.G., Meyer S., Khalid T. Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment//Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2011. — Issue 4. — Art. No.: CD000978. DOI: 10.1002/14651858.CD000978.pub5. 3. Machicao F., Muresanu D.F., Hundsberger H. et al. Pleiotropic neuroprotective and metabolic effects of Actovegin’s mode of action//J. Neurol Sci. — 2012. — 322. — Р. 222–227. 4. Elmlinger M.W., Kriebel M., Ziegler D. Neuroprotective and anti-oxidative effects of the hemodialysate actovegin on primary rat neurons in vitro//Neuromolecular Med. — 2011. — 13. — Р. 266–274. 5. Jacob S., Dietze G.J., Machicao F., et al. Improvement of glucose metabolism in patients with type II diabetes after treatment with a hemodialysate.//Arzneimittelforschung.— 1996. — 46. — Р. 269–272. 6. Kuninaka T., Senga Y., Senga H. et al. Nature of enhanced mitochondrial oxidative metabolism by a calf blood extract//J. Cell. Physiol. — 1991. — 146. — Р. 148–155. 7. Obermaier-Kusser B., Muhlbacher C., Mushack J. et al. Further evidence for a two-step model of glucose-transport regulation: inositol phosphate oligosaccharides regulate glucose-carrier activity//Biochem J. — 1989. — 261. — Р. 699–705. 8. Buchmayer F, Pleiner J, Elmlinger MW, et al. Actovegin®: a biological drug for more than 5 decades//Wien Med Wochenschr. — 2011. — 161. — Р. 80–88. 9. Kanowski S., Kinzler E., Lehmann E. et al. Confirmed clinical efficacy of actovegin in elderly patients with organic brain syndrome//Pharmacopsychiatry. — 1995. — 28(4). — Р. 125–133. 10. Herrmann W.M., Stephan K & Kuntz G. Efficacy and tolerability of orally administered Actovegin in 200 elderly outpatients with mild to moderate dementia syndrome. 1993; Data on file. 11. Skoog I., Korczyn A.D., Guekht A. Neuroprotection in vascular dementia: a future path//J. Neurol. Sci. — 2012. — 322. — Р. 232–236. 12. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Actovegin infusion treatment in patients with primarily degenerative dementia of the Alzheimer type and multiinfarct dementia//Z. Geriatrie. — 1992. — 5. — Р. 46–55. 13. Derev’yannykh E.A., Bel’skaya G.N., Knoll E.A. et al. Experience in the use of Actovegin in the treatment of patients with cognitive disorders in the acute period of stroke//Neurosci Behav Physiol. — 2008. — 38. — P. 873–875. 14. Donoghue J. Актовегин в лечении деменции: систематизированный обзор исследований и анализ их результатов с использованием показателя NNT//Клин. фармакол. тер. — 2013. — 22(4). — С. 70–75. 15. Строков И.А., Федорова О.С., Фокина А.С., Головачева В.А. Актовегин: механизмы действия и эффективность при неврологических осложнениях сахарного диабета//Нервные болезни. — 2012. — 3. — С. 21–27. 16. Guekht A., Skoog I., Korczyn A.D. et al. A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial of Actovegin in Patients with Post-Stroke Cognitive Impairment: ARTEMIDA Study Design//Dement Geriatr Cogn Disord Extra. — 2013. — 3. — Р. 459–467.

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

АКТОВЕГИН раствор для инъекций. Форма выпуска: р-р д/ин. 80 мг амп. 2 мл, № 25; р-р д/ин. 200 мг амп. 5 мл, № 5; р-р д/ин. 400 мг амп. 10 мл, № 5, 40 мг/мл. Р.с. № UA/11232/01/01 от 13.12.2010 до 13.12.2015 г. АКТОВЕГИН таблетки. Форма выпуска: табл. п/о 200 мг фл., № 50. Р.с. № UA/11232/02/01 от 13.12.2010 до 13.12.2015 г. Состав. Гемодериват из крови телят депротеинизированный. Фармакотерапевтическая группа. Средства, влияющие на пищеварительную систему и метаболические процессы. Код АТС A16A X19** Показания. Метаболические и циркуляторные нарушения ЦНС — ишемический инсульт, остаточные явления геморрагического инсульта, черепно-мозговая травма, энцефалопатии различного генеза. Диабетическая периферическая полинейропатия. Нарушения периферического артериального или венозного кровообращения, ангиопатия, в том числе диабетического генеза; ожоги I–III степени (химические, термические, солнечные, лучевые). Для заживления ран (язвы различной этиологии, трофические нарушения, пролежни, нарушение процесса заживления ран); радиационные повреждения кожи, слизистых оболочек, радиационная нейропатия. Противопоказания. Повышенная чувствительность к компонентам препарата. Побочные эффекты. Препарат обычно хорошо переносится. Редко могут возникать анафилактоидные (аллергические) реакции, анафилактический шок, которые могут проявляться: со стороны иммунной системы — гиперемия кожи, сыпь, зуд, крапивница, повышенное потоотделение, озноб, отеки кожи и/или слизистых оболочек, ангионевротический отек, приливы, повышение температуры тела; со стороны пищеварительного тракта — диспептические явления, включая боль в эпигастральной области, тошноту, рвоту, диарею; со стороны сердечно-сосудистой системы — боль в области сердца, повышение ЧСС (тахикардия), одышка, акроцианоз, бледность кожи, артериальная гипотензия или гипертензия; со стороны дыхательной системы — учащение дыхания, ощущение сжатия в грудной клетке, затрудненное глотание и/или дыхание, боль в горле, приступ удушья; со стороны нервной системы — головная боль, общая слабость, головокружение, потеря сознания, возбуждение, дрожь (тремор), парестезии; со стороны костно-мышечной системы — боль в мышцах и/или суставах, боль в пояснице; общие расстройства — реакции в месте введения инъекции. В таких случаях лечение препаратом Актовегин необходимо прекратить и применить симптоматическую терапию. Применение. Таблетки: принимают перед едой, не разжевывая, запивая небольшим количеством жидкости. Если нет других рекомендаций, то доза составляет 1–2 таблетки 3 раза в сутки. Продолжительность лечения — 4–6 нед. При диабетической полинейропатии лечение начинают с в/в применения препарата в дозе 2 г/сут 3 нед с последующим переходом на таблетки — 2–3 таблетки в сутки не менее 4–5 мес. Раствор для инъекций: применяется в/в (струйно, капельно), в/а по 5–20 мл/сут. В/м вводят медленно, не более 5 мл/сут. Для в/в введения препарат разводят в 0,9% р-ре натрия хлорида или 5% р-ре глюкозы. Допустимая конечная концентрация Актовегина составляет до 2000 мг сухого вещества на 250 мл р-ра. Дозирование. 1. Обычная рекомендуемая доза: учитывая клиническую симптоматику, вначале 5–10 мл в/в или в/а, в дальнейшем — по 5 мл в/в или медленно в/м ежедневно или несколько раз в неделю. 2. Дозы в зависимости от показаний для применения. При тяжелых состояниях в/в капельно вводят 20–50 мл/сут Актовегина на протяжении нескольких дней до достижения выраженного клинического эффекта. При состояниях средней тяжести или обострении хронических заболеваний вводят в/в или в/м в дозе 5–20 мл/сут на протяжении 14–17 дней.

При проведении планового курса лечения назначают по 2–5 мл/сут в/в или в/м на протяжении 4–6 нед. Кратность введения — 1–3 раза в зависимости от тяжести заболевания. При диабетической полинейропатии лечение начинают с в/в применения препарата в дозе 2 г/сут 3 нед с последующим переходом на таблетки — 2–3 таблетки 3 раза в сутки не менее 4–5 мес.

Актовегин и доказательная медицина

Комментарии Опубликовано в журнале:
«Фармакотерапия» стр. 63-67.

Ю.А. Старчина
ММА им И.М. Сеченова

Use Of Аctovegin In Neurology

Yu.A. Starchina
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Key words: hypoxia, oxidative stress, cognitive disorders, actovegin.
Yulia Alexandrovna Starchina

При многих заболеваниях центральной и периферической нервной системы развиваются нарушения окислительно-восстановительных процессов, метаболизма и энергетического обеспечения на клеточном уровне. Актовегин, оказывающий комплексное действие на клетки, широко применяется в лечении различных заболеваний нервной системы. Было установлено, что в клетках различного происхождения под влиянием актовегина увеличивается потребление глюкозы и улучшается утилизация кислорода. Это способствует активизации энергетических процессов в клетке и влияет на ее функциональный метаболизм.

Актовегин — депротеинизированный гемодериват высокой степени очистки, получаемый методом ультрафильтрации из крови молодых телят — применяется в клинической практике с 1976 г. В его состав входят аминокислоты, олигопептиды, нуклеозиды, олигосахариды и гликолипиды, ферменты, электролиты, а также макро- и микроэлементы, обладающие высокой биологической активностью. Молекулярная масса органических соединений <5000 дальтон. Актовегин содержит макроэлементы — магний, натрий, кальций, фосфор, а также нейроактивные микроэлементы — кремний и медь. Макро- и микроэлементы, входящие в состав препарата, являются частью нейропептидов, ферментов и аминокислот, поэтому значительно лучше усваиваются, чем макро- и микроэлементы, находящиеся в составе солей. Одним из наиболее важных макроэлементов является магний — основа нейропептидных ферментов и каталитический центр всех известных нейропептидов . Магний — компонент 13 металлопротеинов и более 300 ферментов в организме, необходим для синтеза клеточных пептидов. Микроэлементы имеют большое значение для активизации супероксиддисмутазы — одного из ключевых ферментов антиоксидантной защиты, который способствует превращению супероксидного радикала в его электронейтральную форму Н2О2. Кроме того, магний, который содержится в глутатионпероксидазе, участвует в дальнейшем метаболизме Н2О2, что приводит к образованию глутатиона . Инозитолфосфат-олигосахариды, входящие в состав актовегина, оказывают инсулиноподобное действие, усиливают транспорт глюкозы внутрь клетки, не влияя непосредственно на инсулиновые рецепторы. Улучшение транспорта глюкозы сохраняется даже в условиях инсулинорезистентности, при этом актовегин не изменяет уровень глюкозы в крови . Изучены и другие компоненты актовегина , их действие представлено в таблице.

Таблица. Некоторые компонентые актовегина и их действие

Компонент	Действие
	направленность	механизм
Аланин, лейцин	Активизация пластического и энергетического обмена	Ресинтез глюкозы, регуляция обмена кальция
Холин, глутамат	Активизация обмена нейромедиаторов	Активизация нейротрансмиссии
Аденозин	Активизация пластических свойств пуриновых и пиримидиновых оснований	Синтез нуклеиновых кислот, захват свободных радикалов
Гипоксантин трансфераза	Повышение ферментативной активности	Увеличение продукции АТФ

Метаболические эффекты актовегина :

• усиливает перенос кислорода и глюкозы в ткани;
• стимулирует активность ферментов окислительного фосфорилирования;
• повышает обмен богатых энергией фосфатов;
• ускоряет благодаря повышенному энергетическому обмену распад лактата и b-гидроксибутирата, что способствует нормализации клеточного рН.

Актовегин воздействует непосредственно на клеточный метаболизм путем увеличения потребления глюкозы, которая особенно необходима клеткам головного мозга. О значении кислорода и глюкозы для поддержания нормального функционирования клеток головного мозга свидетельствует то, что для жизнедеятельности головного мозга (масса которого составляет 2% массы тела) из протекающей крови при нормальном объеме тотального кровотока экстрагируется 50% кислорода и 10% глюкозы. В условиях недостатка этих веществ происходят процессы не аэробного, а анаэробного гликолиза, в результате чего образуются всего 2 молекулы АТФ. В таких условиях клетки мозга не могут нормально функционировать, снижается их активность и возможны необратимые процессы, приводящие к гибели нейронов.

Увеличение продолжительности жизни в развитых странах приводит к возрастанию числа больных, перенесших инсульт и страдающих деменцией различного типа, прежде всего болезнью Альцгеймера. Под деменцией понимают снижение памяти и других когнитивных функций, развивающееся в результате органического заболевания головного мозга и приводящее к значительным затруднениям в бытовой, профессиональной и социальной сфере. Самыми частыми причинами развития деменции являются нейродегенеративный процесс (болезнь Альцгеймера), сосудистая деменция и сочетание этих двух типов патологии. Если пациент предъявляет жалобы на нарушение когнитивных функций и их снижение подтверждается результатами нейропсихологических тестов, но не вызывает значительной дезадаптации в профессиональной и бытовой сфере, диагностируют умеренное когнитивное расстройство.

В настоящее время препаратами выбора при лечении деменции являются ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы (галантамин, донепезил, ривастигмин) и модулятор NMDA-рецепторов (мемантин). Актовегин широко применяется как при болезни Альцгеймера, так и при сосудистой деменции для уменьшения выраженности процессов гипоксии и ишемии. Несомненно, что лечение деменции основывается на обязательной коррекции сосудистых факторов риска (адекватная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия, назначение антитромбоцитарных средств пациентам с ишемическим инсультом в анамнезе, непрямых антикоагулянтов при риске кардиальной эмболии, контроль гликемии при сахарном диабете).

В настоящее время нет убедительных доказательств преимущества применения какого-либо препарата, влияющего на когнитивные функции, при умеренных когнитивных расстройствах. Как и при деменции, ведение больных основывается на коррекции факторов риска сосудистого поражения головного мозга.

Актовегин широко используется при когнитивных расстройстах различной степени выраженности. Так, B. Saletu и соавт. при внутривенном применении актовегина у пациентов с возрастным снижением памяти уже через 14 дней обнаружили достоверное улучшение памяти, внимания и мышления по сравнению с группой плацебоконтроля . W.M. Herrmann и соавт. у пациентов с болезнью Альцгеймера и мультиинфарктной деменцией использовали актовегин внутривенно в течение 4 нед . В группе актовегина достоверно по сравнению с плацебо улучшились когнитивные процессы (сбор и обработка информации) и общее самочувствие, отмечались уменьшение выраженности симптомов деменции и снижение потребности в уходе.

Имеются данные об эффективности при когнитивных расстройствах и таблетированной формы актовегина. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании пациентам старше 60 лет с легкой и средней степенью тяжести психоорганического синдрома назначали актовегин по 400 мг 3 раза в день или плацебо в течение 8 нед . Установлено, что актовегин достоверно более выраженно по сравнению с плацебо увеличивает скорость когнитивных процессов у больных с синдромом органического поражения головного мозга легкой и средней степени тяжести.

W. Jansen и G.W. Brueckner у пожилых пациентов с цереброваскулярной патологией изучали действие различных доз таблетированной формы актовегина . Пациенты были рандомизированы на следующие группы: актовегин по 3 таблетки 3 раза в день (40 больных); по 2 таблетки 3 раза в день (40 больных); плацебо по 3 таблетки 3 раза в день (20 пациентов) и плацебо по 2 таблетки 3 раза в день (20 пациентов). Продолжительность терапии составила 12 нед. Результаты исследования продемонстрировали, что оба режима дозирования актовегина не отличались по эффективности и в достоверно большей степени, чем плацебо, улучшали мышление и внимание у пожилых больных.

По данным нeйрoпcихoлoгичеcкoгo теcтирoвaния, актовегин улyчшает кoгнитивные фyнкции, что coпрoвoждaетcя нoрмaлизaцией электрoэнцефaлoгрaммы (ЭЭГ) и yвеличением aмплитyды вызвaннoгo кoгнитивнoгo пoтенциaлa — 300. Дaже при однократном введении пpeпapaтa на ЭЭГ наблюдается yлyчшение пoкaзaтелей фyнкциональной активности гoлoвнoгo мoзгa .

Предcтaвляет интереc иcпoльзoвaние актoвегинa, способствующего yтилизaции глюкoзы, для лeчeния кoгнитивных нaрyшений y бoльных сахарным диабетом (СД) типa 2 с диaбетичеcкoй энцефaлoпaтией. У 60 бoльных СД типa 2 с кoгнитивными нaрyшениями рaзличнoй cтeпeни вырaженнocти внyтpивеннoе введение актовегина в дoзе 400 мг в тeчeниe 3 нeд пpивелo к yлyчшению показателя пo краткой шкaле оценки психического статуса (25,50±2,52 бaллa дo лeчeния и 26,47±2,50 бaллa пoсле лeчeния, p<0,05), пpичем в нaибoльшей cтeпeни yлyчшaлacь пaмять . В.В. Захаров и В.Б. Сосина исследовали эффективность перорального применения актовегина в дозе 1200 мг в течение 3 мес у пожилых пациентов с сахарным диабетом типа 2 . Отмечено улучшение когнитивных функций (нейродинамической и регуляторной составляющих), слухоречевой памяти и зрительно-пространственной координации.

Для профилактики деменции у больных с нарушением когнитивных функций обычно применяют актовегин в дозе 200—400 мг 3 раза в день в течение 1,5—2 мес. При сосудистой деменции лечение традиционно начинают с внутривенного введения 400—1000 мг препарата в течение 10—14 дней, после чего переходят на пероральный прием в течение 1,5—2 мес. Целесообразнее начинать лечение с внутривенного введения актовегина, так как оно приводит к более выраженному и быстрому эффекту.

Оксидативный стресс — один из основных механизмов повреждения клеток при ишемическом инсульте. Развитие его возможно как при недостатке, так и избытке кислорода, ишемия оказывает повреждающее действие на антиоксидантные системы, приводя к образованию активных форм кислорода. Оксидативный стресс развивается уже в первые часы ишемии, а спонтанная или индуцированная реперфузия вызывает вторую волну повреждения головного мозга. Эти механизмы инициируют глутаматную эксайтотоксичность, накопление ионов кальция, некроз и апоптоз клеток головного мозга, о чем свидетельствует исследование эффективности актовегина у больных инсультом.

Изучение эффективности актовегина в остром периоде инсульта в дозе 1000—2000 мг/сут, в том числе у пациентов с тяжелым течением заболевания, показало, что применение препарата в ранние сроки (до 6 ч) после развития инсульта позволяло в 2 раза уменьшить летальность по сравнению с более поздним его назначением (более 1 сут) . Результаты этих исследований, а также вероятная польза применения актовегина с патофизиологической точки зрения позволили авторам рекомендовать использование препарата в остром периоде инсульта. Однако в настоящее время нет двойных слепых плацебоконтролируемых рандомизированных исследований применения актовегина в остром периоде инсульта.

Имеются отдельные работы, в которых указывается на эффективность актовегина при острой черепно-мозговой травме. Н. Михайлович и Дж. Хак отметили эффективность и безопасность препарата у бoльных c тяжелoй черепнo-мoзгoвoй трaвмoй . На фоне лечения актовегином наблюдалось улучшение показателей сознания, при этом ни в одном случае не развилось побочных эффектов в виде беспокойства, возбуждения и др.

Имеются данные об эффективности актовегина при заболеваниях периферической нервной системы с ишемическим компонентом (мононевропатии, полиневропатии, радикулопатии). В.В. Шмырев и соавт. изучали эффективность актoвегина, кcефoкaма и индoметaцина у пoжилых бoльных c диcкoгенными рaдикyлoпaтиями и интенcивным бoлевым cиндpoмом . Установлено, что пpименeние актoвегинa сопровождалось бoлее быстрым регреccом бoлевoгo cиндpoмa, чем использование тoлькo кcефoкaма или индoметaцина. Длительное наблюдение показало, что y пaциентoв, пoлyчaвших актовегин в кoмбинирoвaнной терaпии, значительно реже (в среднем нa 43%) вoзникaлa нeoбхoдимocть в пoвтoрнoй гocпитaлизaции в cвязи c рецидивoм бoлевoгo cиндpoмa. Нeврoлoгичеcкий дефицит был менее вырaженным у пациентов, пoлyчaвших актoвегин, чем у принимавших только кcефoкaм или индoметaцин. Авторы делают вывод, чтo включение актoвегинa в кoмплекcную тepaпию у пoжилых больных c диcкoгеннoй рaдикyлoпaтией приводило к более быcтрому кyпирoвaнию бoлевoго cиндpoма и регреccу нeврoлoгичеcких нaрyшений, а также уменьшению частоты повторных обострений. При радикулопатиях показано внутримышечное или внутривенное введение 160—400 мг препарата в течение 10—15 дней с последующим переходом при необходимости на применение препарата внутрь. Возможно применение актовегина совместно с анестетиком при проведении лечебных блокад.

В нескольких исследованиях отмечена эффeктивнocть актoвегинa пpи диaбетичеcкoм пoрaжении пеpифеpичеcких нeрвoв — диcтaльнoй cимметpичнoй cенcoрнo-мoтoрнoй диaбетичеcкoй пoлинeврoпaтии (ДПН) .

Так, в исследовании W. Jansen и E. Beck 35 бoльных с ДПН пoлyчaли плaцебo и 35 — актoвегин в дoзе 600 мг 3 paзa в cyтки в тeчeниe 24 нeд . Оценивали клиничеcкие хaрaктеpиcтики пoлинeврoпaтии (cyхoжильные рефлекcы, пoверхнocтнaя и глyбoкaя чyвcтвительнocть, интенcивнocть бoлевoгo cиндpoмa) и электромиографические пoкaзaтели фyнкции пеpифеpичеcких нeрвoв (cкoрocть рacпрocтрaнeния вoзбyждения), a тaкже рaccтoяние, кoтoрoе бoльные мoгли прoйти без бoли. У бoльшинcтвa пaциентoв, лeчeнных актoвегинoм, oтмeчeнo улучшение изучаемых показателей через 8 нeд лeчeния, максимальный эффeкт наблюдался через 16 нeд. Пo cрaвнeнию c грyппoй плaцебo установлено достоверное увеличение рaccтoяния, которое пациент мог пройти без бoли, улучшение cyхoжильных рефлекcoв, пoверхнocтнoй и глyбoкoй чyвcтвительнocти. В грyппе актoвегинa установлено дocтoвернoе yвеличение скорости распространения возбуждения пo cрaвнeнию c таковым в грyппе плaцебo.

В.А. Явoрcкая и coaвт. в тeчeниe 20 днeй пpименяли актoвегин у 24 бoльных СД типов 1 и 2 с ДПН . В результате лечения отмeчeны yменьшение бoлевoгo cиндpoмa, yлyчшение чyвcтвительнocти и cyхoжильных рефлекcoв, yвеличение cилы мышц.

В другом иccледoвaнии изyчалась эффективнocть внyтpивеннoй тepaпии актoвегинoм у 30 бoльных СД типa 2 . Пoкaзaнo, чтo лeчeниe актoвегинoм, yменьшaя вырaженнocть oкcидaтивнoгo cтреcca и yлyчшaя cocтoяние cиcтемы микрoциркyляции, пpивoдило к уменьшению клиничеcких прoявлений ДПН, чтo пoдтверждaетcя yлyчшением oбъективных пoкaзaтелей фyнкциoнaльнoгo cocтoяния пеpифеpичеcких нeрвoв (по данным электронейромиографии и кoличеcтвеннoго cенcoрнoго теcтирoвaния).

В 2008 г. завершено двойное слепое многоцентровое плацебоконтролируемое исследование эффективности и переносимости актовегина у 569 больных с ДПН. Исследование подтвердило высокую эффективность актовегина у этой тяжелой категории пациентов. Основным критерием эффективности препарата (первичная конечная точка исследования) была положительная невропатическая симптоматика, которую оценивали по шкале TSS. Отмечено достоверное уменьшение как общей суммы баллов по шкале TSS, так и баллов по отдельным симптомам ДПН (боль, жжение). Подтверждено достоверное снижение порогов вибрационной чувствительности при исследовании на биотензиометре. Помимо высокой клинической эффективности актовегин продемонстрировал хорошую переносимость и безопасность, сравнимую с таковой плацебо.

Таким образом, актовегин представляет большой интерес для неврологической практики как средство терапии заболеваний, патогенез которых связан с гипоксией, ишемией и оксидативным стрессом.

ЛИТЕРАТУРА
1. Громова О.А., Панасенко О.М., Скальный А.В. Нейрохимические механизмы действия современных нейропротекторов природного происхождения (элементный анализ и ферментативная антиокислительная активность). Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002.
2. Obermaier-KuserB., Muchibacher Ch., Mushack J. et al. Further evidence for a fwo-step model of glucose transport regulation. Biochem J 1989;261:699-705.
3. Нордвик Б. Механизм действия и клиническое применение препарата актовегин. Актовегин. Новые аспекты клинического применения. М., 2002; 18—24.
4. Saletu В., Grunberger J., Linzmayer L. et al. EEG Brain Mapping and Psychometry in age-associated memory impairment after acute and 2-week infusion with the impairment after acute and 2-week infusion with the hemoderivative Actovegin: double-blind, placebo-controlled trials. Neuropsychobiol 1990-91;24:135-48.
5. Herrmann W.M., Bohn-Olszewsky W.J., Kuntz G. Infusionstherapie mit Actovegin bei Patienten mit ptimar degenerativer Demenz vom Alzheimer Тур und Multiinfarkt-Demenz. Z Geriatrie 1992;5:46-55.
6. Oswald W.D., Steger W., Oswald B. et al. Increase of fluid cognitive components as an aspect in evaluation drug efficacy. A double-controlled study with Actovegin. Zeitschrift fur Gerontopsychologie und Psichiatrie 1991;4(4):209-20.
7. Jansen W., Brueckner G.W. Лечение хронической цереброваскулярной недостаточности с использованием драже Актовегин форте (двойное слепое плацебоконтролируемое исследование). РМЖ 2002;10(12-13):543-7.
8. Semlitsch H.V., AndererP., Saletu B. et al. Topographic mapping of cognitive event-related potentials in a double-blind, placebo-controlled study with the hemoderivative Actovegin in age-associated memory impairment. Neurophychobiol 1990-91;24;49-56.
9. Стрoкoв И.А., Мoргoевa Ф.Э., Стрoкoв К.И. и дp. Терaпевтичеcкaя кoррекция диaбетичеcкoй пoлинeврoпaтии и энцефaлoпaтии Актoвегинoм. РМЖ 2006;9:698-703.
10. Захаров В.В., Сосина В.Б. Применение антигипоксантов в лечении когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом. Неврологич журн 2008;5:39-43.
11. Скоромец А.А., Ковальчук В.В. Анализ эффективности различных лекарственных препаратов в лечении инсультов. Сб. научно-практических статей «Актовегин в неврологии». М., 2002;152-64.
12. Федин А.И., Румянцева С.А. Антиоксидантная терапия нарушений мозгового кровообращения. Лечение нервных болезней 2001;2:7-12.
13. Федин А.И., Румянцева С.А. Принципы антигипоксической терапии у больных с инсультом. Интенсивная терапия ишемического инсульта. Руководство для врачей. М., 2004; 160-251.
14. Михaлoвич Н., Хaк Дж. Антигипoкcaнты в нeoтлoжнoй тepaпии черепнo-мoзгoвых трaвм. РМЖ2004;10:621-5.
15. Шмырев В.И., Бoбрoвa Т.А. Актoвегин и кcефoкaм в кoмбинирoвaннoй тepaпии вертебрoгенных бoлевых cиндpoмoв y пoжилых. Лечение нeрвных бoлезнeй 2002;1:37-9.
16. Мoргoевa Ф.Э., Аметoв А., Стрoкoв И.А. Диaбетичеcкaя энцефaлoпaтия и пoлинeврoпaтия: терaпевтичеcкие вoзмoжнocти Актoвегинa. РМЖ 2005;6:302-4.
17. Явoрcкaя В.А., Егoркинa О.В., Мaшкин О.Н. и дp. Клиничеcкий oпыт пpименeния Актoвегинa пpи диaбетичеcкoй пoлинeйрoпaтии. В cб.: Опыт клиничеcкoгo пpименeния aктoвeгинa в эндoкpинoлoгии. М., 2005;27-30.
18. Jansen W., Beck E. Лечение диaбетичеcкoй пoлинeйрoпaтии. Кoнтрoлирyемoе двoйнoе cлепoе иccледoвaние. В cб.: Опыт клиничеcкoгo пpименeния aктoвeгинa в эндoкpинoлoгии. М., 2005; 11—20.

В отношении Актовегина существует множество разнообразных мнений. В одних странах он не зарегистрирован как лекарственное средство, в других ― входит в топ-10 наиболее часто продаваемых препаратов (Stelmakh A., 2016). Однако научные доказательства его действия и эмпирический опыт практикующих врачей обеспечивают препарату стабильную популярность. Тем более что широкий спектр неспецифических терапевтических эффектов является залогом эффективности его действия при весьма разнообразных заболеваниях и патологических процессах.

Механизм действия и терапевтические эффекты Актовегина

Актовегин представляет собой депротеинизированный гемодериват из крови телят в виде Актовегина концентрата. Благодаря технологической ультрафильтрации из препарата устраняют антигенные и пирогенные компоненты (Guekht A., 2017). В результате он содержит более 200 биоактивных компонентов, молекулярная масса которых не превышает 5 кДА и оказывает широкий спектр плейотропных эффектов. Актовегин ― это препарат биологического происхождения с 60-летней историей применения в лечении спортивных травм (Brock J., 2018) и соматических заболеваний, однако в результате анализа научной литературы было установлено, что он обладает антиоксидантными и антиапоптотическими свойствами, а также способностью регулировать макрофагальный ответ, который является одним из центральных звеньев восстановления тканей. С 1970-х годов было налажено производство Актовегина в Германии, а в 1995 г. производственные мощности были перенесены в Австрию. Актовегин является зарегистрированным лекарственным средством и разрешен для применения в Австрии, РФ, странах СНГ, европейских и азиатских странах (Guekht A., 2017).

Комплексное действие Актовегина реализуется за счет 3 его основных эффектов ― метаболического, нейропротекторного и микроциркуляторного. В составе содержатся инозитолфосфат-олигосахариды (инструкция МЗ Украины), которые отвечают за инсулиноподобный эффект (Шабунин А.В., 2019) ― улучшение поглощения глюкозы и стимуляцию энергетического метаболизма.

Актовегин способствует повышению дыхательной емкости митохондрий. В результате исследований было установлено, что препарат стимулирует процессы окислительного фосфорилирования в скелетных мышцах, что обеспечивает его значительный эргогенный эффект (Sondergard S.D., 2016). В результате исследований in vivo было зафиксировано (Reich F.X., 2017), что под влиянием Актовегина в культуре миобластов увеличивается средняя площадь тубулярных структур, повышается способность миобластов к сцеплению в единую структуру.

Нейротропная активность препарата была установлена в плацебо-контролируемом исследовании ЭЭГ у пациентов старшего возраста (в среднем 65 лет) (Saletu B., 1984). Нейротропные (как и в целом цитопротекторные) эффекты Актовегина включают (Guekht A., 2017):

• улучшение процессов захвата и утилизации кислорода;
• улучшение окислительного метаболизма глюкозы и других источников энергии (АТФ, креатинфосфат, лактат);
• снижение уровня каспазы-3, что тормозит процессы Аβ25-35-индуцированного апоптоза нейронов.

В целом препарат способствует улучшению метаболизма в структурах коры головного мозга и гиппокампа в условиях ишемии с последующей рециркуляцией (Hoyer S., 1989). Положительное действие Актовегина на когнитивные функции можно выявить как методом анкетирования, так и инструментально: электромагнитная томография позволяет зафиксировать повышение амплитуды сигналов в теменной и снижение в лобной и височной долях под влиянием препарата (Anderer P., 1998).

Кроме того, Актовегин характеризуется мембраностабилизирующими свойствами (Abdusalamov A.B., 1994). Это обеспечивает большую устойчивость тканей к воздействию свободных радикалов, которые могут быть следствием внешних воздействий или генерироваться фагоцитами крови (Astashkin E.I., 2014).

Актовегин оказывает положительное действие на микроциркуляцию. Стимуляция активности эндотелиальной оксидсинтазы способствует снижению тонуса прекапилляров, что обеспечивает ускорение капиллярного кровотока и уменьшение количества открытых артериовенозных шунтов (инструкция МЗ Украины).

Благодаря таким свойствам Актовегин применяется при широком спектре заболеваний, включая нарушения периферического и мозгового кровообращения, ожоги, нарушение процессов заживления ран, диабетическую полинейропатию и радиационное поражение тканей (Machiao F., 2012).

Показания к применению Актовегина

Актовегин применяется (инструкция МЗ Украины):

• в неврологической практике. Он разрешен для лечения цереброваскулярной патологии, в том числе сосудистой деменции и постинсультных когнитивных расстройств;
• в ангиологии: острые и хронические нарушения артериального кровообращения, их последствия; осложненные нарушения венозного кровообращения, в частности трофические язвы венозного генеза;
• в диабетологии ― для коррекции диабетической ангиопатии.

Клинический опыт применения Актовегина

По результатам 12-месячного мультицентрового двойного слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования установлено, что Актовегин оказывает положительное влияние на восстановление постинсультных когнитивных расстройств (Guekht A., 2017). Интересно, что Актовегин способен потенцировать действие антидепрессантов ― при их комбинации отмечается более ранний и выраженный регресс тревожности и депрессивных симптомов (Safarova T.P., 2018).

Актовегин широко применяется в неврологической практике. В частности, установлена его эффективность в терапии хронической цереброваскулярной патологии ― после курса терапии у 81% пациентов отмечается положительная динамика как по субъективным симптомам, так и по соматическому статусу (Tanashyan M.M., 2018). Актовегин оказывает действие на ментальные процессы (торможение развития брадифрении), расстройства памяти, астенические и депрессивные симптомы (Mikhailova N.M., 2013). Кроме того, у таких пациентов препарат снижает риск развития инсульта в ближайшие 10 лет (Jakupov E.Z., 2015). Также он может назначаться в комплексной терапии ишемического инсульта в острый период ― в результате такого лечения наблюдается улучшение как общемозговой, так и фокальной неврологической симптоматики (Derev`yankin E.A., 2008), в частности регресс постинсультных когнитивных расстройств (Guekht A., 2013).

Нейропротекторные эффекты Актовегина применяются и в ангиохирургии. Препарат улучшает прогноз такой операции, как каротидная эндартерэктомия ― операция не только предусматривает длительное пережатие магистрального сосуда, но и чревата заносом эмболов в мелкие ветви мозговых артерий с развитием ишемического инсульта (Kuznetsov M.P., 2016).

Актовегин находит применение и в спортивной медицине: была доказана его эффективность как средства неоперативного лечения повреждений мышц. Под влиянием препарата стимулируется активность миобластов (Hotfiel T., 2018). Доказано, что при применении Актовегина спортсмены восстанавливаются и могут вернуться к тренировкам в среднем на 8 дней раньше, чем если бы для их лечения применялась только физиотерапия (Lee P., 2011). Однако профессиональным спортсменам необходимо помнить, что в/в применение препарата может быть расценено как использование допинга ― из-за его эргогенных свойств.

Актовегин оказывает хороший терапевтический эффект в лечении критической ишемии нижних конечностей ― патологического процесса, который на сегодня является значительной проблемой из-за большого количества постампутационных осложнений. Согласно данным исследования (Fomin A.A., 2015) после 15 дней комплексной терапии с включением Актовегина перфузия кожи повышается на 35%, а активация микроциркуляции способствует повышению тканевой оксигенации на 12,8%. В результате исследований на крысах (Orlova A.Iu., 2017) было установлено, что Актовегин способствует росту сети новых капилляров в ишемизированных мышцах, повышению плотности капиллярной сети и уменьшению количества действующих артериовенозных шунтов. В результате ограничивается зона тканевого некроза. При лечении хронической ишемии нижних конечностей и синдроме диабетической стопы препарат может применяться как для консервативной терапии, так и в комплексе с хирургическими вмешательствами (реконструктивные операции, ангиопластика, стентирование сосудов нижних конечностей и т.д.) (Dibrov M.D., 2014).

Применение Актовегина связывают с клинически значимым лечебным эффектом при симптоматической диабетической сенсомоторной полинейропатии (Ziegler D., 2017). В мультицентровых исследованиях установлено (Ziegler D., 2009), что длительное применение Актовегина способствует улучшению проявлений нейропатических симптомов, сенсорной функции, что способствует повышению качества жизни у больных с сахарным диабетом 2-го типа. В целом препарат можно применять даже в экстренной диабетологии ― его нейропротекторные свойства позволяют мобилизовать компенсаторно-адаптивные реакции и минимизировать последствия кетоацидотических кризов при сахарном диабете 1-го типа (Kligunenko E.N., 2011).

Мембраностабилизация обусловливает включение препарата в схемы лечения БА: поскольку компоненты стандартной терапии не способны корректировать ни интенсификацию процессов перекисного окисления липидов, ни слабость антиоксидантной системы, Актовегин обеспечивает скорейшее восстановление бронхиальной системы и таким образом способствует ремиссии (Abdusalamov A.B., 1994).

Актовегин в сочетании с другими неспецифическими методами стимуляции (в/в лазерное облучение крови) зарекомендовал себя как препарат для терапии бессимптомных гастродуоденальных язв (Vakhrushev Ia.M., 2003), особенно у пациентов со множественной сопутствующей патологией ― ИБС и сахарным диабетом (Smolianinov A.B., 2000).

В эксперименте на крысах было продемонстрировано (Wang X.W., 2009), что Актовегин ускоряет восстановление слизистой оболочки тонкой кишки при радиационных энтеритах. Такой радиопротекторный эффект используется в онкологии ― препарат применяют для профилактики и лечения химио-радио-индуцированного мукозита полости рта, возникающего вследствие терапии назофарингеальной карциномы (Wu S.X., 2010).

Способность Актовегина оптимизировать процессы заживления ран применяется и в пластической хирургии ― установлено, что при применении этого препарата в комплексе предоперационной подготовки улучшает результаты поверхностного и SMAS-лифтинга тканей лица: обеспечивает формирование мягкого рубца, снижает риск развития послеоперационных трофических осложнений (Manturova N.E., 2018).

Нейропротекторные и микроциркуляторные свойства Актовегина находят применение в офтальмологии ― существует информация о применении препарата для лечения гипертонической ангиоретинопатии (Trofimova S.V., 2008).

В литературе также описывается (Bias K., 1980) опыт лечения акне с применением Актовегина. На современном этапе следует применять его сочетанно с этиотропными препаратами, однако такие эффекты, как локальное улучшение кожного метаболизма и ускорение заживления дефектов эпидермиса, также заслуживают внимания.

Некоторые ученые (Gulevskii A.K., 2008) также указывают на целесообразность применения Актовегина в биотехнологических процессах с использованием клеточных культур ― препарат достоверно стимулирует клеточную пролиферацию без дополнительного мутагенного эффекта.

Заключение. Широта спектра применения Актовегина

Универсальное цитопротекторное действие Актовегина обеспечивает широту спектра его применения ― от интенсивной терапии до эстетической медицины и биотехнологических процессов. Тем более что препарат безопасен и не вступает в реакции взаимодействия с другими лекарственными средствами. Поскольку Актовегин является многокомпонентным препаратом биологического происхождения (более 200 биоактивных компонентов, которые влияют на разные процессы в организме человека), его свойства продолжают изучаться, а перечень показаний ― расширяться.

Рейтинг основных форумов Городские форумы Городской форум Городской форум для новичков Нижегородская политика Форум исторической справедливости Жалобная книга Чемпионат мира по футболу 2018 Бабский форум Мужской Анонимный медицинский форум Дурацкие вопросы Вкусный форум Потеряли-Нашли Белый список Нижнего Автофорумы Автофорум главный Девушка за рулем ВАЗ форум 4х4 форум Жалобный Шевроле Форум Такси Автозапчасти Гаражный форум KIA-форум Рено форум Hyundai Форум VAG Форум Все автофорумы Форумы покупок Центр раздач: информационный форум Глав-Пристрой (со всех форумов, взрослый) Совместная покупка Совместная покупка: центральный Совместная покупка: взрослый Совместная покупка: вкусный Совместная покупка: мама и малыш Совместная покупка: уютный Совместная покупка: сбор предоплаты, раздачи Совместная покупка: услуги Совместная покупка: область Совместная покупка: Дзержинск Совместная покупка: Саров Зарубежные интернет-покупки Покупаем вместе Покупаем Вместе: Основной Покупаем вместе: БОЛЬШОЙ ШОПИНГ (взрослый) Покупаем вместе: БЕБИ-ШОП (детский) Покупаем вместе: ДОМОВОЙ Покупаем вместе: ГАСТРОНОМ Покупаем вместе: Сбор предоплаты, раздачи Покупаем Вместе: пристрой Покупаем Вместе: услуги Выгодная покупка Выгодная покупка — общие вопросы Выгодная покупка — взрослый Выгодная покупка — детский Выгодная покупка — сбор предоплаты, раздачи Выгодная покупка — объявления Форум закупок Мой малыш Мой малыш — Основной Мой малыш — Объявления. Общий Мой малыш — Объявления: детская одежда Мой малыш — Объявления: детская обувь Мой малыш — Объявления: детский транспорт, игрушки, мебель Халявный Халявный (основной) Котята и др. животные Элитный (продажа неликвидных товаров) Халявный Студенческий Услуги Домоводство Полезный форум Бытовые проблемы Деревенский форум Домоводство Цветочный форум Форум владельцев собак Форум владельцев кошек Дачный. Основной. Бытовая Техника Творческий Рукоделие основной Форумы по интересам Свадебный форум Я люблю Фиолетовый форум Я ненавижу Сделаны в СССР Литература и искусство Мы против Совместной покупки Музыкальный Кино форум Танцевальный форум Кладоискатели и коллекционеры Подводная охота Рыболовный Охотничий Стильный форум Флирт, Любовь, Знакомства Фотофорум Видеосъемка Здоровье Развитие Человека Пивной форум Кулинарный Парфюмерный Парфюмерная Лавка Собачий форум Собачий форум: Основной Собачий форум: пристрой животных Наши Дети Наши дети Школьный форум Особые дети Благотворительность Технофорумы Интернет-НН GPS форум Мобильный форум Техно-форум Технотуса Проф. и бизнес форумы Бизнес форум Биржа задач и поручений Реклама и PR Форум журналистов и СМИ Фотография Автобизнес Недвижимость Банковский форум Руководители Военный форум Медицина Форум трейдеров Бухучет и аудит Страхование Юридический Форум связистов Подбор персонала Работа для студентов Разработчики ПО Дизайн форум Строительные форумы Строительный форум (основной) Окна Форум электриков Мебель Кондиционирования и вентиляция Форум по теплоизоляции Форум строительных объявлений Форум проектировщиков Форум архитектура и дизайн Все строительные форумы Туризм, отдых, экстрим Туризм, отдых, экстрим Спортивные форумы Клуб болельщиков Спортплощадка Боевые искусства Велофорумы Нижнего Новгорода Велофорум Нижнего Новгорода Путешествия Нижегородская область Недвижимость Недвижимость Ипотека Совместная аренда жилья Земельный форум ТСЖ Садоводческое товарищество Жилые районы Автозаводский район Московский район Сормовский район Мещерское озеро Все форумы районов Форумы домов Корабли Новая Кузнечиха Октава ЖК (ул. Глеба Успенского) Мончегория ЖК Аквамарин ЖК (Комсомольская пл.) Сормовская Сторона ЖК КМ Анкудиновский парк ЖК Красная Поляна ЖК (Казанское шоссе) Времена Года ЖК (Кстовский р-он) Стрижи ЖК (Богородский р-он) На Победной ЖК (Победная ул., у дома 18) Окский берег ЖК (п. Новинки) Цветы ЖК (ул. Академика Сахарова) Деревня Крутая кп (Кстовский р-он) Опалиха кп (Кстовский р-он) Юг мкр. (Южный бульвар) Гагаринские высоты мкр. Бурнаковский мкр. Белый город мкр. (60-лет Октября ул.) Зенит ЖК (Гагарина пр.) Седьмое небо ЖК Все форумы домов Частные форумы Саровский Клуб Покупателей Покупки на сайте iHerb Июньские мамочки Знакомства и Приятное Общение Форум безумных идей Ночной форум Королевство кривых зеркал Ищу вторую половинку! Лютики-цветочки КУПЛЯ-ПРОДАЖА Отряд стройности Пчеловодство Форум ленивых Волейбольный клуб туристов Встречи для секса Буду мамой! Алкогольный форум Лютики-цветочки Котоводство Форум сексуального опыта Свободка Праздничные форумы Праздничный форум Форум модераторов Новый форум модераторов Отзывы и предложения (техподдержка)